產科椎管内麻醉神经并发症.doc

产科椎管内麻醉神经并发症 三峡大学仁和医院 吕作均 一般认为怀孕及分娩是自然现象，不可避免地与“安全”、“零风险”或无任何严重并发症等同起来。虽然近来人们逐步接受怀孕与分娩均可造成不同程度的暂时性或永久性神经损伤，但是产妇及其家属往往不明白产程本身可引起神经损伤，一旦产后出现神经症状往往归因于麻醉。本文就产科本身及产科椎管内麻醉神经并发症的有关进展进行讨论。 一、产科本身的神经并发症 与怀孕、分娩或产科内在相关的神经损伤早已被很多学者认识到。20世纪，股神经损伤的发病率为3.2%，其中25%的病例为双侧损伤。产后神经损伤主要与初产、头盆不称和中位产钳使用等有关。以往的研究显示，初产妇第二产程延长会增加产后神经损伤的几率。大部分这些损伤是产科固有性神经麻痹，与区域性麻醉或镇痛并无直接关系。目前研究也支持该观点。产后神经损伤的发病率为1%，该数据高于20世纪70年代晚期至20世纪90年代早期回顾性文献所估计的发病率。20年前，可能是由于受检查等因素影响神经损伤的确诊，因此仅根据诊断编码的回顾性研究势必会出现发病率较低的现象。Vargo推测产科的进展(如剖宫产率增加，中位产钳的使用率有所下降和第二产程的缩短)使得20世纪70、80年代产后神经损伤的发病率有所下降。尽管目前研究表明产后神经损伤与区域麻醉镇痛并无直接联系，但是大部分孕产妇在分娩时接受了区域麻醉镇痛的操作。因此，应该通过了解未接受区域麻醉镇痛的孕产妇，来认识区域麻醉镇痛确实与产后神经损伤无直接关系；麻醉使得第二产程延长，孕产妇的感觉敏感性下降而无法感受神经损伤，以及使产妇无法及时改变她们分娩时的体位，也难于区分是孕妇长时间使劲(截石位时)还是第二产程延长所造成的神经损伤，因为这两者关系较为密切。 急性神经损伤可能与神经过度被牵张、压迫或周围血管损伤有关。大部分严重的损伤主要是轴突丧失，而少数则是神经脱髓鞘而导致的传导障碍。因轴突丧失引起的神经功能改变预后较好，预计不到50%的患者在1年内恢复。目前研究认为，中等程度的神经损伤在2月内恢复，另有学者认为多在6个月内可恢复。 绝大多数产妇损伤是股外侧皮神经-感觉异常性股痛。股外侧皮神经损伤的因素包括解剖变异(指股神经在腹股沟韧带分为两部分)、腹内压增加、怀孕、肥胖、糖尿病、外伤、腹带压力、髓部弯曲时间过长等。怀孕期间脊柱前凸程度增加也会导致有上述解剖变异的孕产妇压迫症状加剧，主要是因为腹股沟韧带后束压迫神经的程度加重所致。有作者报道9例在分娩时即有神经症状，这可能是产妇在分娩过程中大腿弯曲加之用劲，使得腹股沟韧带压迫神经所致。有趣的是，曾有4个病例报告在第二产程前即行剖宫产后，也出现了股外侧皮神经损伤的现象，这可能是因为剖宫产时行广泛的凡能斯提尔(Pfannenstiel)切开术、牵拉器引起神经过度的牵张压迫所致。 股神经并未下降至真骨盆，它似乎不会被胎头或胎体压迫，但是大腿过度弯曲则可能影响腹股沟韧带，从而造成神经损伤，主要是因为髂腰肌束中的神经纤维靠近腹股沟韧带。截石位行阴式全子宫切除术可能造成患髂腰肌疾病妇女的神经损伤。尸体解剖病例研究提示牵拉器对神经无损伤。股神经在骨盆部分血运较少，故有学者认为过度髓外展可能会造成骨盆内的神经因牵拉而引起缺血，结果出现临床症状。另外，髂腰肌的变异会分隔股神经，这可能会因股神经受压而产生神经“陷夹现象”。 神经根部损伤与腰椎间盘突出症、蛛网膜下腔炎症、椎管内外肿瘤、创伤、感染、肌肉痉挛等有关。20世纪中期产科相关的神经损伤中最常见的临床症状是足下垂。这可能与腰骶神经根部、腰骶神经丛、坐骨神经或腓神经的损伤有关。另外，巨大儿、特殊胎位(如枕后位、额位)或特殊骨盆(骨盆过直、过宽、后位骨盆等)是造成产科相关性足下垂的危险因素。引起腓神经损伤的最常见原因是不恰当的大腿摆放位置，从而造成神经过度压迫。曾有报道2例产后腓神经损伤的病例，其原因主要是膝关节过度弯曲，且分娩过程中孕妇用劲时间过长，此时产妇的手多置于大腿外侧上部。若分娩过长时间的蹲坐体位也同样会引起腓神经的损伤。 在产后阶段还可见到闭孔神经损伤。闭孔神经跨过骨盆边缘，可能会被骨盆、胎头压迫或产钳所伤。截石位会加大神经穿出闭孔后的成角角度，会阴部血肿也有可能造成闭孔神经的“陷夹现象”。 产后坐骨神经损伤也时有报道，机制并不明确，但与分娩过程中的截石位造成神经过度牵拉密切相关。在一项调查991例截石位手术相关的下肢神经损伤病例的回顾性研究中指出，这种并发症的发病率为1.5%，包括闭孔神经、股外侧皮神经、坐骨神经、腓神经损伤。研究认为神经损伤与截石位的时间密切相关，与体型、肥胖等无关；93%的患者临床症状多在6个月内好转。 尽管神经损伤的机制并不明了，但是分娩过程中及时改变下肢体位，避免长时间大腿弯曲或过度屈曲外展，缩短孕妇主