病案质量控制中存在的问题及改进措施.PDF

中国医院统计 2002年 6月第 9卷第 2期 病案质量控制 中存在的问题及改进措施 张粱晨 董红生 【关键词】 病案管理 质量控制 中图分类号：R197．323 文献标识码 ：B 文章编号 ：1006．5253(2002}02—0113-02 病案具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要 在病案质量控制中，多数医院都制定了奖罚措施，但一 价值。病案质量是衡量各级医师的基本功、业务素质水平和 般是奖的少，罚的多，有的医院干脆是只罚不奖，积极因素调 工作责任心的一个重要指标，同时也能够直接反映医院的医 动不够，这也是影响病案质量提高的一个方面。 疗质量和管理水平。因此，上级卫生行政机关几乎每年都要 2 改进措施 组织医院综合检查组或病案质量专门检查组，抽调有关专家 2．1 解决病案本身存在的问题 对医院的病案质量进行检查评 比。虽然对提高病案质量起 2．1．1 明确责任医师。我院规定，一份病案的主要责任者 到了积极的促进作用，但在某些医院，病案质量控制仍然不 是病案首页中在主治医师 (或代主治医师)栏中签字的医师。 同程度地存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。笔者依 2．1．2 病案的书写必须按照医院规定的项 目、内容填写，不 据 自己的所闻所见、所思所想，就当前病案质量控制中存在 得缺项，要特别对代住院医师书写的内容严格把关，进修和 的问题提出一些建议。 实习医师在一定时间内不得直接在病案中书写，应先写草 1 存在的问题 稿，带教医师修改后方可抄到病案中。对条理不清、描写不 1．1 病案本身存在的问题 确切、字迹模糊、有涂改、修改超过 3处的任何医疗文件。必 一 份出院病人的病案，经过住院医师、主治医师、科主任 须重新抄写。 到病案质控人员至少4级人员的审签。理应成为高质量的病 2．1．3 各级医师在需要签名的地方应在规定的时 间内完 案，但结果并非如此，病案中仍存在不少问题。一是病历书 成，同时应十分重视签名的权力和机会。死亡讨论应在住院 写格式不统一，首次病程记录、初诊、确诊表述不一致，病史 病人死亡后 48小时内完成。 描写内容过于简单。二是病史描述不确切，医学术语少，主 2．1．4 科主任或教授查房时，应对所查患者的入院病历、病 诉与诊断、现病史不一致，病情描写丢三落四，诊断次序颠 程记录加以点评，发现的不足之处主管医师应立即改正。 倒。三是病程记录简单马虎，不能反映病情变化和上级医师 2．1．5 病人出院后应立即完成出院记录和病案封面的内 查房检诊意见。有关重要讨论 (术前、疑难危重、死亡病例 ) 容。在主治医师 (或代主治医师)栏中签字的医师应对整个病 不够及时认真，重要死亡病例讨论不向机关报告，参加讨论 案认真细致地检查，签名后亲 自交给科主任，科主任签名时 人员不齐。查找死亡原因不深刻，不能或不愿触及实质 问题， 再对整个病案检查一遍。把存在的问题解决在病案归档之 不能从中吸取经验教训等等。笔者认为，病案中之所 以存在 前，完成病人出院24小时病案归档。 诸多问题，关键在于各级医师没有真正认识到病案质量的重 2．2 解决病案质量控制中的问题 要性，没有意识到 自己在病案质量管理中的地位和职责。重 2．2．1 病案并非绝对不能修改，但应在保持原有病案原封 干轻写，下笔草率，审签盲 目，这是影响病案质量提高的主要 不动的基础上修改。修改时应注明为什么要修改、修改的内 原 因。 容、时间，以及修改人签名。这样，既保持了病案的原始性和