臨床各科病例书写要点doc.doc

呼吸内科病历 ---------------------------------------------------------------------------- 　　1．现病史 　　（1）起病的时间及缓急。 　　（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。 　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 　　（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 　　2．过去史、个人史 　　 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 　　3．体格检查 　　（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 　　（5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 -------- ------------------------------------------------------------------------ 1．现病史 　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 　　 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。 　　（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 　　（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 　　（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 　　（7）有无发热、体重减轻等。 　　 2．过去史、个人史、家庭史 　 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 　　3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 　　（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子