上交归档病历缺陷.doc

上交归档病历缺陷 外 科： 住院号：1501528 住院医师：田喜涛 主要诊断：右手食指中指腹侧皮裂伤 现病史：②缘于1小时前(粘贴错误)。 首次病程记录主诉与入院记录现病史主诉不符。 入院记录初步诊断：右手指甲床裂伤(未见具体哪个手指)。 患者入院后血压波动于150/110mmHg(病程记录未分析)。 手术风险评估错误：Ⅲ类手术切口 NNIS分级应为1级。 出院记录、入院记录、化验粘贴单患者年龄不一致。 住院号：1501590 住院医师：张子璠 主要诊断：右侧气胸 (1)病案首页：身份证号 空项 ，应写未提供。 (2)首次病程记录鉴别诊断流于形式：气胸与胆囊炎鉴别，且无具体内容。 (3)病程记录未执行上级医师查房意见：患者胸腔引流管无波动，指示复查胸片，未执行。 (4)患者胸腔引流管无波动，未认真及时分析原因，拔管前未复查胸片。 3、住院号：1501691 住院医师：王建峰 主要诊断：右侧腹股沟疝 (1)术前小结麻醉方式中：联系硬膜外。 (2)病程记录为温皂水灌肠，医嘱为保留灌肠。 4、住院号：1501400 住院医师：尹国强 主要诊断：肝破裂 出院记录：病情痛苦、切口辅料固定良好。 出院记录、入院记录、首次病程中移动性浊音阴性，术前讨论记录中移动性浊音阳性。 (3)术前小结：辅助检查结果记录不全：CT示不 。 (4)麻醉记录单、手术器械清点记录单与术前小结、麻醉知情同意书、手术安全核查表实施手术名称不一致。 (5)输血医嘱下达不规范。 (6)输血治疗同意书：输血成份、临床诊断空项。 5、住院号：1501656 住院医师：孙连正 主要诊断：包皮过长 骨 科： 住院号：1501492 住院医师：贾程辉 主要诊断：枕骨骨折 (1)入院记录、出院记录首次病程记录中，查体记录不准确：头颅无后枕部较肿胀。 (2)患者14岁外伤于2015年2月24日入院，2015年3月5日9：32出院，2015年3月5日9：00临时医嘱查空腹血糖，病程中未记录理由(检查报告单与病情不符)。 住院号：1501509 住院医师：郭万斌 主要诊断：左侧腹股沟疝 (1)出院记录、首次病程记录、术前小结：肝脾未 及。 (2)入院记录：腹部查体记录不全。 (3)手术记录：手术日期与记录日期一致；联合建上。 (4)手术风险评估表：随访一栏，空项。 (5)出院谈话记录中：谈话医师未签字； 年 月 日，空项。 住院号：1501455 住院医师：李信阳 主要诊断：急性阑尾炎 出院记录：于当日肿物在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后于对症处理。(扣50元) (2)入院记录中婚姻史：22岁结婚，爱染健康。 (3)更改病程记录时间。 (4)手术风险评估表：随访一栏，空项；手术风险评估综合评分，空项。 4、住院号：1501545 住院医师：袁建铭 主要诊断：左胫腓骨骨折术后 (1)出院记录未在24小时内完成。 (2)月经史：未记录末次月经时间。 (3)自动出院患者：无出院当日上级医师查房指示,无患者或家属签字。 (4)麻醉知情同意书拟行麻醉方式与医嘱、术后病程记录不一致。 (5)长期医嘱一级护理未停，即下达二级护理。 5、住院号：1501726 住院医师：刘青 主要诊断：右股骨粗隆间骨折 (1)病案首页：身份证号空项；出院诊断与入院记录不符。 (2)入院记录：诊断书写不规范，高血压病三级，应为高血压病3级。 (3)首次病程记录：鉴别诊断内容简单，流于形式只记录一句话，患者外伤史明确，可排除病理性骨折。 (4)术后第一天病程：患者睡眠多，能唤醒，是不是嗜睡？原因？ (5)会诊记录无医师签名。 (6)2015-03-09 02:57急查血糖，有医师无相应检查结果。 内二科： 住院号：1501728 住院医师：李冰 主要诊断：脑出血 (1)自动出院患者无上级医师出院指示。 (2)长期医嘱下达不规范，下尿管保留导尿。 2、住院号：1501422 住院医师：李建军 主要诊断：脑梗死 头颅CT诊断报告单：申请医师、科室空项。 报告医师：王彦 审核医师：李士林 住院号：1501626 住院医师：吴旭高 主要诊断：冠心病 体格检查记录有漏项：无脊柱、四肢肌力、肌张力描述。 查体描述不具体：腰部可见一长约10cm手术瘢痕。 住院号：1501542 住院医师：杨峥 主要诊断：脑梗塞 入院记录：晨起时较清。 住院号：1501705 住院医师：韩书玲 主要诊断：脑梗死 出院记录：①需借住行器行走；② 给予加脱水药物静点。 入院记录、首次病程记录：未排大、小便失禁。 6、住院号：1501563 住院医师：左馨卉 主要诊断：脑梗塞 内一科： 住院号：1501673 住院医师：袁秀