冠心病的诊断与用药.doc

冠心病心绞痛的诊断与用药 第一部分：医学知识 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性心脏病一起统称冠心病。（CHD） 病因 1 血脂异常（减低可使病灶减轻/消失。） 6 缺乏体力活动 2 高血压 7 年龄 3 糖尿病（因血液粘度增高） 8 性别（男性为女性的2倍） 4 吸烟 9 嗜酒 5 遗传 10 其他（肥胖、A型性格、Vc缺乏、凝血因子增高、高纤维蛋白原血症） 分型 1 无症状性心肌缺血型 患者无明显症状。 2 心绞痛型 为一过性心肌供血不足引起，有发作后胸骨疼痛。 3 心肌梗死型 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 4 缺血性心肌病型 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。 5 猝死型 为缺血心肌局部发生电解质紊乱，引起严重室性心律失常致。 心绞痛 心绞痛是指急性暂时性心肌缺血、缺氧所引起的发作性胸闷或胸痛。常见的原因是由于冠状动脉粥样硬化。 临床表现 1、典型发作型心绞痛 （1）诱因：常见于体力劳累，情绪激动，受寒，饱食，吸烟后。 （2）疼痛性质与部位：疼痛性质因人而异，多为胸骨后压榨性闷痛或绞痛，可放射至左肩、左上肢、颈或背部。 （3）持续时间及缓解方式：一般1~5分钟，偶可持续15分钟，经休息或含服硝酸甘油后可缓解。 2、非典型的心绞痛 （1）诱因：劳动强度与发作可无严格关系，如重劳动时不发作而轻劳动时发作活动后诱发心绞痛而继续活动反而减轻。 （2）疼痛性质：表现为钝痛、烧灼痛或胸骨后不适胸闷，少数人发作时仅表现发作性呼吸困难。 （3）部位：疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈，下颌，左肩胛部或作胸前。 3、体征 发作时面色苍白，表情焦虑，血压上升，心率加快。 诊断 1、辅助检查 （1）静息心电图：心绞痛发作时出现一过性ST段下降伴T波变化。有时仅见T波变化。 （2）动态心电图：通过动态比较有助于估计病情轻重与预后。 2、典型发作的心绞痛，主要根据发作与劳动关系及休息的关系，含硝酸甘油后能缓解，或配合心电图检查可诊断。 治疗原则 1、一般治疗 注意精神和体力休息，给氧，降低血脂，避免紧张，劳累，戒除烟酒等。 2、药物治疗 （1）发作时期治疗：1）立即停止活动；2）舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，或服复方丹参滴丸，或亚硝酸异戊酯0.2ml，吸入作用更快。 （2）必要时给氧。 （3）缓解期治疗： β-受体阻滞剂：即洛尔类：代表药物：美托洛尔（美多心安、倍他乐克）普奈洛尔（心得安）卡维地洛（达利全）其主要是：减慢心率，降低心肌耗氧量，增加缺血区供血，改善心肌代谢，抑制血小板聚集，增加血中的游离氧。 钙拮抗剂：硝苯地平（心得安）氨氯地平（络活喜）、非络地平（（波依定）地尔硫卓（合心爽）此类药物1、能扩张外周血管，使血管阻力降低，降低心脏后负荷，心耗氧量下降2、扩冠作用，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血3、使心肌收缩力下降，耗氧量减少。可作为变异型心绞痛首选药。 其他：如速效救心丸，地奥心血康，丹参滴丸 可常规服用下列组分药物预防心绞痛。 1）硝酸异山梨醇酯+硝苯吡啶+普萘洛尔； 2）硝酸异山梨醇酯+维拉帕米； 3）复方丹参滴丸+硝苯吡啶+地西泮。 3、注意事项： 在抗心绞痛时，（1）、当与利尿剂合用，要密切注意观察低血压症状。 （2）、含服硝酸甘油时，当口腔有麻刺感，则有效，每次含1片而未缓解，5分钟后再服一次，连续三次，当仍未缓解，应立即就医。 （3）、含服硝酸甘油会有短暂的头晕，若一直未缓解，应就医。 （4）、长期服用抗心绞痛的药物后，不能突然停药，防止心绞痛或心肌梗死。 （5）、β受体阻滞剂+硝酸酯类两者合用时，要剂量要小，因为两者有协同作用，以防体位性低血压。 （6）、β受体阻滞剂对于哮喘、慢性阻塞性肺气肿、过敏性鼻炎、房室传导阻滞等患者禁用。 冠心病的护心治疗方案： 一、一般预防治疗： 概括为针对病因的治疗。 （ 二 、 药 物 治 疗 1、 降 血 脂 药 （1）、他汀类药物： 常用：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。 （2）、氯贝丁酯类： 少用（略） （3）、烟酸类： 常用：烟酸 （4）、胆酸鳌合树脂类： 考来希胺（消胆胺） （5）、其他 调节 血脂 药： 1、不饱和脂酸类（包括从植物油提取的亚油酸、亚油酸乙酯等和鱼油中提取的多价4不饱和脂肪酸如：EPA、DHA。 2、维生素类：Vc、Vb6、VE。 2、抗血小板药： （1）、阿司匹林 （2）、双嘧达莫（潘生丁）等。 3、中成药治疗： 银杏叶分散片、双红活血胶囊、血塞通分散片、心脑康胶囊、冠心舒通胶囊(步