医院病历质量评分表.doc

医院病历质量评分表 考评科室： 　　　　　病历类型：运行 □ 存档 □　　　　考评时间：　　年　月 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 扣分情况（病历序号） 点评 1 2 3 4 5 病案首页10分 准确填写首页各项内容，不能空项。 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入院记录20分 1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 *无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名 乙级 *非技术条件原因的诊断错误 乙级 未在患者入院24小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 　扣分情况（病历序号） 点评 1 2 3 4 5 6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 修改补充诊断不及时 3 诊断主次颠倒 2 病程记录40分 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级