护理查房(产后出血).doc

护理业务查房记录 查房性质：三级查房 查房主题:产后出血、失血性休克 主持人：XX 地点：产后区2210房 时间：2016-02-14 参加人员：XX 病案简介： 责任护士XX（自我介绍） 产妇XXX 2210床 住院号 141350 女36岁，因“停经40+5周，入院待产”，于2017年02月07日16:00入院，查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压112/70mmHg，胎心音140次/分；胎膜未破，无宫缩。实验室辅助检查均未见异常。入院诊断：1、孕2产1孕40+5周单活胎头位待产 2、脐带绕颈。于02月08日08:00入产房行计划分娩，予缩宫素2.5u静滴引产，产妇于16:30胎膜自破，羊水清亮。于17:30停滴催产素。于02月09日09:45入产房行计划分娩第2天，予催产素2.5u静滴引产。10:45出现规律宫缩，17:00停滴催产素，17:30宫口开大3cm，于18:31出现寒颤、呼吸困难不适，查体脉搏90次/分、血压126/76mmHg，予床边心电图，急查血常规、凝血四项、电解质四项及c-反应蛋白、肝肾功能，心电图示窦性心动过速，右室传导延迟，同时予地米10mg静推、急请内科会诊。考虑羊水栓塞？于19:06分顺娩单活男婴，脐带绕颈1周，羊水Ⅲ度污染， Apgar评分10分，体重3400g。产后予缩宫素20u静滴，19:09寒颤及呼吸困难症状加重，即刻予盐酸异丙嗪25mg静推，急查心肌酶四项、随机血糖。于19:20查子宫下段收缩欠佳，按压宫底清出暗红色凝血块及血液200ml，立即予按摩子宫，予欣母沛250ug肌注，19:30寒颤及呼吸困难好转，按压宫底并清出暗红色血液及凝血块200ml，予留置尿管。19:50再次按压宫底并清出暗红色血液及凝血块100ml，探查宫颈及软产道无裂伤，子宫下段收缩差，呈袖口状，立即予缩宫素20u静滴，益母草2ml宫颈注射。产时及产后1小时出血900ml，诊断产后出血，于20:22放置宫腔止血球囊压迫止血。20:50开始予输O型RH阳性红悬液，产妇出现昏睡，测血压60/48mmHg、心率139次/分、血氧饱和度96%，立即予补液，再次请内科会诊，考虑失血性休克，立即予多巴胺40mg、间羟胺20mg以8滴/分静滴升压及碳酸氢钠100ml静滴纠酸治疗。21:20测血压137/72mmHg、心率108次/分、血氧饱和度98%，产妇无寒颤及呼吸困难等不适。产后诊断：1、产后出血 2、失血性休克 3、羊水Ⅲ度 4、脐带缠绕 5、孕2产2孕41周LOA顺产单活男婴 6、足月新生儿。于22:13再次急查血常规示血红蛋白66g/L，诊断重度贫血，继续予红细胞悬液静滴；凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴。共输注红细胞悬液8u，新鲜冰冻血浆400ml。产房总出血1510ml。 于02月10日04:10分安返产休区，遵医嘱予告病危、持续心电监护、记24小时出入量，产后护理常规，行防跌倒、防坠床、防脱管、防外渗健康宣教及饮食指导。跌倒评分35分。产妇静滴替硝唑注射液，暂停母乳喂养，指导人工喂养，予乳房按摩、保持泌乳、2-3小时挤奶1次，双乳交替持续30分钟。现产妇产后第1天，子宫收缩好，宫底脐下一横指，宫腔止血球囊固定，引流管通畅；留置尿管固定通畅，乳汁分泌少。24h出血1590ml。 一、护理诊断： 1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。 5、晚期产后出血：与宫腔止血球囊取出有关。 二、护理措施： 1、组织灌注量改变或血容量不足的护理措施： （1）迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧；做好输血准备。 （2）合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。 （3）密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。记录尿量变化。 （4）遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况。 2、有感染危险的护理措施： （1）遵医嘱给予预防性的抗生素。 （2）保持会阴部清洁，每天常规会阴擦洗及尿道口护理，指导产妇勤换内衣裤及卫生垫。 （3）对恶露和尿液的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化。 （4）监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。 3、活动无耐力的护理措施： （1）嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理 （2）指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力 （3）遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力 4、焦虑、恐惧的护理措施： 尽可能陪在病人身边，给