放射质量保证方案质量管理目标.doc

放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 ?1.全科室人员必须把医疗质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长： 成员： 放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部《放射诊疗管理规定》《临床技术操作规范》的有关精神，结合我院实际情况，医院特成立放射诊疗安全管理委员会，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实 施细节》 。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射 剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正 确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。 二.放射科“放射诊疗管理委员会”负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质控小组负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.放射诊疗管理委员会以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防 护管理工作。包括《医用 X 射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》《临床技术 、 操作规范》《放射诊疗管理规定》《儿童 X 射线放射诊断卫生防护标准》《育龄妇女和孕 、 、 、 妇的 X 线检查放射卫生防护标准》 ；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的 有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。科室质控小组要组织全科人员认真学习， 放射诊疗管理委员会派专人监督检查 执行情况。 根据我院实际情况，放射科分为普放及 CT 两个组。CT 室由从事多年 CT 工作的医 师和技师为固定技术骨干， 其他医师技师采取定期轮换， 以保证质量和培养一专多能的人才。 轮换医师的诊断报告由工作 5 年以上的 CT 医师审核签发。CT 室医师要负责审查签发中、 晚班的急诊报告。每天实行 24 小时值班。 六.CT 扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫 描中凡遇到疑难或不能确定的病例， 应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。 在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。 七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。 工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。 凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象， 并提出自己的初步意 见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经科主任或上级医师签发，所有住院医师的 CT 诊断报告需经从事该专业 5 年以上医师签发。 .低年资医师值中、 晚班的诊断报 告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏 诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 九.凡是透视发现有异常 X 线改变的患者都必须摄片 （复查病例或有旧片的例外） 临床 ， 高度怀疑消化道穿孔的病例， 经透视未发现游离气体， 应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈 肌的立位腹平片， 凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。 立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病 变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤 的要照全胸正斜位片，做胸部 CT 检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主 任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现 问题时，能及时通知