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“杂交”手术治疗A型主动脉夹层经验分享 云南省第一人民医院 龚昆梅 A型主动脉夹层手术方法 1、传统手术:深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉人工血管象鼻手术 2、支架象鼻手术：深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉术中支架置入 3、杂交手术：浅低温非停循环下升主动脉替换+弓部、胸主动脉支架置入 4、腔内治疗（探索中） 深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉支架象鼻术 方法： 体外循环：经右腋动脉和股动脉(单泵双管灌注)及右心房插管，选择性脑灌注 阻断位置：左锁骨下动脉以远, 停循环期间脑部得不到充分灌注 缺点 深低温以及停循环对机体造成的损伤大 复温时间长, 体外循环时间长 神经系统和凝血功能障碍等并发症较高（10% ~20%） 至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者 杂交手术—— 浅低温非停循环下升主动脉替换+弓部、胸主动脉支架置入 方法： 体外循环 阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包括脑部仍可得到充分灌注 优点 避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤 缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和凝血功能障碍等并发症 我院经验分享 2011年2月~2013年7月, 我院对 9 例A型主动脉夹层患者实施了杂交手术 男 9 例, 年龄58~68(62±5. 3)岁 择期手术9例 杂交全弓置换术 常温非体外循环下头臂干、左颈总动脉转流加支架象鼻手术 —— 1例 —— 适用于升主动脉没有病变，病变在弓部的A型夹层 手术方法 正中开胸后，腋动脉、股动脉(单泵双管)和右心房插管建立体外循环，开始降温 于头臂干动脉近端阻断升主动脉, 切开升主动脉, 经冠状动脉开口灌注心脏停搏液, 心脏停跳 根部处理：近端自窦管交界处横断, 先以四分支人工血管的主干端与升主动脉近端吻合。根据冠脉及主动脉瓣受累情况决定是否同时行换瓣及冠脉重建术 降温至鼻咽温32℃ 在头臂干动脉与左颈总动脉之间阻断主动脉，右腋动脉选择性脑灌注 自无名动脉开口近端与四分支人工血管主干远端吻合。分支人工血管与头臂动脉，左颈总动脉端端吻合。左锁骨下动脉根据情况重建。主动脉弓去分支缝闭 复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止血，关胸 同期血管造影下经股动脉逆行置入并释放覆膜胸主动脉支架, 近端距离人工血管分支1cm处锚定, 远端锚定降主动脉,造影检测重建血管通畅及支架有无移位和内漏，完成手术 结果及随访 9 例手术均成功，无术中死亡 平均手术时间 (5.13±0.98)小时，平均出血量(1100±210)毫升，平均体外循环时间(112±31)min, 阻断时间(41±10)min 术后机械通气时间(16±5)h，ICU停留时间(3. 6±2. 2)d, 平均住院时间18.15d 随访至今，痊愈 8 例，死亡1例 1例为术后第二天死亡，原因为心功能衰竭， A型主动脉夹层术前CTA 术后4周随访CTA 讨 论 虽然深低温停循环下升主动脉+主动脉弓部替换+胸主动脉支架象鼻手术较之传统人工血管象鼻手术而言，死亡率和并发症明显降低，但是仍然需要深低温停循环 部分A型主动脉夹层患者为高龄，合并多种疾病，病情凶险，接受深低温停循环手术风险更大 “杂交”手术避免了深低温停循环对机体造成的损伤，缩短复温时间和体外循环时间，减少凝血功能障碍等并发症，成为目前世界上治疗A型主动脉夹层的一种有潜力的治疗方式，特别是老年病人。 Da RochaMF, Miranda S, Adriani D,et al. Hybrid Procedures forComplexAortic Pathology: Initial Single CenterExperience[J]. Rev Esp Cardio,l 2009, 62(8): 896-902. 杂交手术无需替换主动脉弓 主动脉远端阻断位置 ——无名动脉和左颈总动脉之间 左颈总动脉和左锁骨下动脉可由股动脉插管逆行供血。当重建左颈总动脉和左锁骨下动脉时，左侧大脑可经Willis 环供血。因此采用浅低温脑保护，不需停循环 支架象鼻手术需替换全主动脉弓 主动脉远端阻断位置 —— 左锁骨下动脉以远 因此脑灌注得不到充分保证；而且术中行胸主动脉支架象鼻术需停循环，因此必须行深低温停循环 杂交手术的问题 1、该手术并没有降低手术的难度，对术者要求更高。去分支技术