先心术后心律失常的处理策略.pptVIP

先心术后心律失常的处理策略 李 奋 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 先心病(CHD)术后心律失常的流行病学 随着小儿心内、外科的发展，CHD患者的生存率已大大提高。目前90%以上可存活至成人期 需要随访的患者数量增加，残余异常的复杂性也相应增加，如残余结构异常、心功能不全及术后心律失常等 the Dutch national CONCOR-registry显示，4200多CHD患者中，室上性和/或室性心律失常的发生率达18%，并随患者的年龄增加而增加 术后心律失常可发生于术后早期或长期随访中，其机制及意义不尽相同 Age distribution of CHD and the prevalence of arrhythmia at specified age in The Netherlands 术后早期心律失常 总发生率：术后CICU期间，14%-48% JET最常见，5%-10%，原因不明，自限性，难治 其它室上速 4% AVB 1.5% 术后早期心律失常 92%能终止，但ICU逗留时间及插管时间延长，死亡率增加 某些手术，如Fontan、Mustard、 Senning及VSD修补术后早期出现快速性室上性心动过速是晚期发生一些并发症的预测因素，如心室机能异常、晚期心律失常及晚期死亡等 先心术后完全性AVB延迟恢复也是晚期猝死的预测因素 先心术后早期快速性或缓慢性心律失常的发生可用于危险分层来识别需要密切随访的患者 术后早期心律失常发生原因 心肺旁路时深低温停循环 体外转流时间长、主动脉阻断时间长、血浆肌钙蛋白水平高 心肌切除、缝合或牵拉损伤 与手术因素有关，这又取决于原有疾病的复杂性 术后随访中出现的心律失常 ASD心律失常概述 多为房性心律失常，主要为房扑及房颤 手术时年龄较大，术前存在房扑或房颤，术后出现房扑、房颤或交界节律都预示着术后晚期可能出现房扑或房颤 ASD修补术不能根治或完全预防心律失常的发生，但有研究表明早期关闭ASD可减少术后房性心律失常的发生 成人ASD介入封堵是否能降低房性心律失常的发生目前未知 ASD心律失常发生机制－IART 基于TV或峡部依赖--典型房扑 基于心房切口疤痕，典型的环路的一部分经过终嵴 基于窦房结--体外循环时上腔与右房连接区域插管所致损伤 IART消融治疗 基于TV：下腔静脉和三尖瓣之间的峡部(慢传导区)行线性消融 基于心房切口疤痕：SVC—切口，IVC—切口，终嵴—切口，TV—切口 基于窦房结：环路小，表现为局灶性房速，局部非线性消融 最近有关拖带标测结合三维电解剖标测的资料显示，成人先心病患者大折返环路射频消融的成功率为81%，其中半数以上为ASD修补术后 ASD心律失常治疗－房颤 对于年龄较大的ASD合并房颤患者，行ASD修补术时可同时行标准的迷宫术，治疗效果很好，一般无房颤复发 三尖瓣下移畸形 为一个或多个三尖瓣叶自房室环向心尖方向下移至右室，伴有功能性右室腔缩小，三尖瓣的畸形和移置可导致严重三尖瓣关闭不全和右房扩大，常合并ASD 三尖瓣下移畸形心律失常发生机制 约1/3的患者发生心律失常 AVRT的发生率很高，通常位于右侧或后间隔区，这可能是由于中央纤维体与间隔房室环的连接中断，导致胎儿型房室旁路的持续，其中约1/4为多旁道 由于心房扩大及合并ASD导致房性心动过速，如房扑、房颤 房性心动过速的发生率随年龄增长和随访时间的延长而增加 三尖瓣下移畸形心律失常的治疗 射频消融术： AVRT-成功率低（76%，无此畸形者 95%） 旁道复杂的几何学，旁道位于房化右室，异常的心内膜激动电位混淆了旁道的识别，房室环解剖变形及多发性旁道的存在，除了成功率较低外，射频消融后的复发率达25% 房扑和切口性房性心动过速的成功率也较低 三尖瓣下移畸形心律失常的治疗 外科治疗：适用于顽固性心律失常 行三尖瓣修补或置换时可进行外科冷消融，慢性房扑时可同时行右房迷宫术，房颤时可行双房迷宫术 对旁道介导的心动过速或房室结折返性心动过速，外科介入效果极佳，几无复发 房扑或房颤的外科介入疗效较差，复发率达40% TOF概述 易于发生室性与房性心律失常，特别是室性心律失常 持续性VT的发生率为4%～7%，通常为右室流出道折返性心动过速伴左束支阻滞图形。Holter检查时非持续性VT检出率高达60% 1/3的患者有房性心律失常，随访时可观察到充血性心力衰竭及房性心律失常发作 据报道窦房结功能异常的发生率为36% 术后患者晚期心源性猝死(SCD)的发生率为0.5%~6%，室性心律失常是主要原因 TOF心律失常发生机制 发生室性心律失常及SCD危险的预测因素 手术时年龄较大、中重度肺动脉瓣反流、持续性室速史、中重度左室功能不全、QRS持续时间≥180ms