机械通气管道的护理.孙青介绍.ppt

机械通气管道的护理 ICU 孙青 主要内容 什么是机械通气 机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。 机械通气的禁忌证 无绝对禁忌证 未经闭式引流的张力性气胸 高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡 急性大咳血 呼吸机常用模式 间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV（A/C） ） 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV） 自主呼吸通气（SPONT) 控 制 通 气 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停 者 需要抑制患者较强的自主呼吸 辅 助 通 气 是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气 时，导致气道压的降低来触发的。 有创呼吸机连接方式 气管插管（经口，经鼻） 气管切开 优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤 气管内导管的选择 首选经口 对于原发病不能控制者，宜早期切开 导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 ± 2）cm 经鼻插管（27 ±2）cm 气管插管的固定 原则 安全、舒适、美观、经济 经鼻气管和气管切开的固定 病人耐受性好 固定方法简单----采用小线法 经口气管插管 病人不宜耐受 固定方法多种多样----小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器 气管插管固定器 气管插管固定器 优点： 操作过程简单 可固定不同大小的插管 有成人和儿童尺寸 防咬设计 缺点： 一次性使用 费用较高 气管导管的固定（3M胶布） 气管插管的护理 气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。 记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。 插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。 妥善固定插入导管。 每日需作口腔护理2次。 注意！！！ 防止导管脱出！！！ 气管导管的结构 包括管体、气囊、气体阀 气管切开套管 气囊的作用 气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。 气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。 气囊管理 应使用气囊测压表进行气囊压力监测 20cmH2O气囊压力35cmH2O 有条件使用锥形渐进封闭型气囊 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 应关注人工气道的位置及型号，气道/气囊的直径 气囊的压力 气囊的压力主要取决于气囊的充气量。 气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。 气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。 恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。 气囊压力监测的时机 为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。 有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。 研究表明，气道峰压为31~34cmH20时对应的气囊压力为18~20mmHg，二者呈正相关。 所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。 反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。 鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。 交接班时应监测气囊压力。 气囊压力的监测方法 手捏气囊感觉法 定量充气法 最小封闭压力法或最小封闭容积法 气囊压力表测量法 手捏气囊感觉法 手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。 因不同的个体感觉存在很大差异。 适用于有丰富临床经验者。 操作简便易行，适用于紧急判断。 无明确参照标准，有欠准确。 气道湿化 气道湿化的重要性 气道湿化的方法 湿化效果的评价 干燥气体吸入对人体的危害 纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 气道湿化方法 主动加温湿化器：湿化罐 温湿交换过滤器（HME）:人工鼻 气管内直接滴入 机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度 美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 吸入气体温度 33 ± 2℃ 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L