大血管手术解说.ppt

阜外医院大血管手术体外循环概况 中国医学科学院 协和医科大学 阜外心血管病医院 体外循环科 孙桂民 阜外医院历史 50年代 体表低温下：主动脉全弓及半弓移植手术 1960年 首次体外循环下动脉瘤切除术 今天： 几乎各类型主动脉瘤均可得到外科治疗 （外科手技、血管材料、CPB技术及设备进展） 夹层动脉瘤传统分型 DeBakey分型 （根据主动脉内膜撕裂的部位） I型： II型： III型： 夹层动脉瘤传统分型 Stanford分型： A型：相当于DeBakey I 、II型； B型：相当于DeBakeyⅢ型。 I、II型主动脉夹层的补充分型 a型：窦部正常型 窦管交界及其近端正常 无 AI b型：根部轻度受累型 窦部直径3.5cm 夹层累及右冠致其开口处内膜部分/全部剥离 1个或2个AV交界撕脱导致轻—中度AI c型：根部重度受累型 窦部直径3.5--5cm 或 5cm 窦管交界结构破坏 重度AI Ⅲ型主动脉夹层的补充分型 分型依据 主动脉弓部有无受累 降主动脉的扩张部位 大血管手术的体外循环方法 物品准备（1） 氧合器 膜肺：中空纤维外走血、内走气→减少层流 泵前型膜肺（Terumo Capiox-E ）：上下分灌 物品准备（2） 插管 动脉： 升主动脉：24 F 右锁骨下动脉：22~24F 股动脉：20~22F 静脉： 32-36F房管 股—股转流者：24~30F腔房两极股静脉插管 侧孔应分别深达下腔静脉入口及心房处 血液稀释及预充 中度血液稀释：Hct转中20%~30% 预充： 晶体：乳酸林格 胶体：血定安、血代、羟乙基淀粉等 白蛋白或血浆：术前伴心衰、低蛋白血症或需深低温停循环者 晶胶比：0.6左右 甲基强地松龙：DHCA者30mg/kg，转流前和复温时各一半 碳酸氢钠及氯化钾：根据化验结果补充 硫酸镁0.25mmol/kg（10%MgSO4 0.6ml/kg） 葡萄糖酸钙：（1～1.5g）心脏复苏后5～10分钟补充钙剂 甘露醇（Mannitol）：儿童小于0.5g/kg，成人0.5～1.0g/kg CPB方法 中度低温体外循环 ： 单纯升主动脉手术，不涉及主动脉弓部 升主动脉替换 Wheat：AVR+根部替换术 David：保留AV瓣+冠脉再植的根部替换术 Bentall：AVR+冠脉移植+根部替换术 深低温停循环（DHCA） DHCA定义： DHCA环对血液系统的影响 血红蛋白氧离曲线左移 血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总量不变 血液粘滞度也随温度的下降而增加 血小板减少，肝中滞留增加 深低温停循环（DHCA） DHCA定义： DHCA环对血液系统的影响 血红蛋白氧离曲线左移 血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总量不变 血液粘滞度也随温度的下降而增加 血小板减少，肝中滞留增加 深低温停循环＋选择性脑灌注（DHCA＋SCP） 右锁骨下/腋动脉单泵单管 单泵双管 经右锁骨下动脉SCP+股动脉间断全身灌注 经右锁骨下动脉SCP+四分支人工血管小辫 四分支人工血管小辫 +股动脉 单泵三管 右腋动脉＋左颈总动脉＋股动脉或四分支人工血管小辫 双泵双管或双泵三管（上、下半身同时灌注） SCP示意图 DHCA期间的血气管理 28℃：α稳态 ≤28℃：pH稳态 空、氧、二氧化碳三联混合器 吹入CO2（约为通气量的2～9% ） 20 ℃给予80~100%的氧气吹入 DHCA期间的脑保护 经右腋动脉（RAA）选择性脑灌注（DHCA＋SCP） 操作简单 符合生理 经上腔静脉（SVC）逆行脑灌注（RCP） 不符合生理 部分患者 SVC 存在静脉瓣 脑保护液 药物性脑保护 巴比妥类药物（Barbiturates） 钠通道阻滞药　利多卡因(Lidocaine) 糖皮质激素 甲基强地松龙 甘露醇（Mannitol）复温后 DHCA期间脊髓及肾脏的保护 脊髓及肾脏的保护的研究 1944年Blalock与Park：脊髓前动脉综合征 1894年Lancet杂志刊载：Williamson的论述 1909年Spiller：临床诊断综合征： 截瘫 阻断平面以下感觉分离性丧失（感觉与温度觉） 括约肌障碍 胸腰段脊髓的血液供应特点 脊髓及肾脏保护的具体措施 肋间动脉、肾动脉灌注 间断恢复股动脉灌注 4分支人工血管小辫行单泵双、三管灌注 分段开放尽早恢复血供 常温单纯阻断＋血泵法血液回收动脉输入技术 脑脊液引流 脑脊液引流示意图（一） 脑脊液引流示意图（二） 股（髂）静—动脉转流 深低温停循环股（髂）静—动脉转流 常温股（髂）静—动脉部分转流 基本原理