2013年麻疹疫苗查漏补种摸底表.doc

附件2： 表2　市2013年麻疹接种 县 乡街道 村居委会 [1]出生日期：为公历。 [2]户籍地：本县划√；外地，本市其他县=1，本省其他市=2，其他省=3。 [3]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5 请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。 [4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。附件3： 表麻疹疫苗接种率快速评估调查表调查: ______县乡村 年月 日调查人：调查地点类型 1.农村 2.3.学校 4.集贸市场 .其它 出生 年龄分组[1] 户籍地[2] 本次前免疫史 本次是否接种 本次未接种原因 本县 外地 1 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 A B 0 1 不详 是 否 分组：A：8个月～ B：岁√；外地：本市其他县=1，本省其他市=2，其他省=3； [3]入户调查查证。未接种原因：不知道要接种不知道地点没时间拒绝接种接种点太远其它麻疹疫苗快速调查汇总表单位：市 县（区） 填表人： 填表日期： 年 月 日 儿童年龄分组 合计 本县区户籍儿童 外地户籍儿童 调查数 应种数 实种数 既往免疫史[1] 调查数 应种数 实种数 既往免疫史[1] 调查数 应种数 实种数 既往免疫史[1] 0剂次 1剂次 不详 0剂次 1剂次 不详 0剂次 1剂次 不详 入户调查 8月～17月龄 18月龄～4岁 小计 非入户调查 8月～17月龄 18月龄～4岁 小计 电话核查 8月～17月龄 18月龄～4岁 小计 学校 注：[1]应种儿童含麻疹成分疫苗接种剂次数。 附件5 表5 市2013年麻疹疫苗家长您好！麻疹是一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，肺炎等，甚至死亡。接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长会免