介入室质量考评标准.doc

九江学院临床医学院/附属医院 介入室质量考评标准 一、质控目标： 1、保证介入手术患者能在安全、整洁、安静、舒适的环境中得到优质护理服务。 2、明确无菌操作及消毒隔离规章制度消毒效果检测 科室： 检查日期： 标准总分：100分 得分： 项目 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 扣分 得分 一 科 室 管 理 45 分 一、有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。 介入诊疗应急预案与工作流程。 有设备使用管理相关制度。 有各级各类人员岗位职责。 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。 有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。 有介入诊疗工作制度。 导管室管理制度。 8、有技术操作常规。 9、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。 10、准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 查看介入室相关管理制度、职责、流程、预案，缺1项扣1分；落实不到位扣1分；提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分。 二、介入诊疗器材管理。 1、有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。 2、所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。证件齐全过期破损） 3 一处无标识扣1分 一项不符合要求扣1分 二 医 院感 染管 理 55分 1、有医院感染管理小组，制定并落实科室感染管理制度流程，每月进行质量考核，有质量分析与改进记录，每季组织科内培训与管理会议，各项记录资料齐全。 5 制度缺1项扣1分 缺一次考核、培训各扣1分； 2、工作人员进入手术室应更换帽、口罩、衣裤、鞋，不戴手饰、耳环、不留长指甲、不染甲。外出穿外出服，下班或就餐前应脱去工作服。 3 一处不符扣1分 3、有手卫生管理制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行，定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准，有洗手流程图。 5 一人不合格扣1分；无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分； 4、建筑布局与分区：布局合理、分区明确、标识清楚：分医疗区和辅助区，设无菌物品存放间，室内干燥、清洁，无杂物，有消毒设施? 3 一处无标识扣1分；一项不符合要求扣1分 5、一次性使用医疗用品不得重复使用；非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用医院感染预防控制措施? 6、手术床上用品一人一用一更换，不得重复使用? 7各种无菌溶液应注明开启日期、时间并签名。 2 一处未标记扣1分 8、 9、各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、治疗车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用消毒剂擦拭，连台手术或当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒? 10、正确使用各种防护用品，遵守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦拭晾干备用? 5 一项不符合要求扣1分 11、 6 容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分 收集交接一处不合要求扣1分； 12.特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。 3 无流程、无标识扣2分，环境污染扣1分 13.植入物使用登记记录齐全。 5 查记录，漏记录一次扣1分 14.保洁用品符合介入导管室要求，分区域和分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存 2 不符合要求扣1分； 15、进入手术室的病人，换干净室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴手术帽，有传染病者，按常规消毒隔离。 2 一处不合要求扣1分；未按规范处理扣2分 16、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2 无记录扣1-2分 检查者： 三、结果标准： 1、各项介入质量管理达标。 2、各类器械、无菌物品消毒灭菌合格率100%。 达到有效控制医院感染的发生，保证手术病人的安全 4