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冠心病介入治疗的新进展 文章来源：有问必答健康社区 2006-7-13 『 摘??要 』： 非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高的AMI，溶栓治疗无益甚或有害已有明确的研究结论，而对其早期介入治疗干预的利弊以及适应症的选择，治疗方案的设计和治疗时机的把握等一直存在较大争议。传统的治疗观念着重于首先通过抗心绞痛药物和包括阿司匹林和肝素在内的抗栓药物去稳定病情，而对早期介入治疗持消极观望态度。一系列以比较早期侵入性治疗策略是否优于早期保守性治疗策略为目的的随机、对照临床试验的结果相继公布，引发了人们新的思考，也促使人们对非ST段抬高的ACS采取早期介入治疗的观念逐渐转向了积极的一面。『 关键词 』： 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征? 介入治疗现代诊疗策略以初始心电图有无持续性ST段抬高将急性冠状动脉综合征这类病人起病急，危险程度十分不均一。 ????(ACS)分为两种临床类型。对于ST段抬高的ACS即ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)，早期再灌注治疗的益处以及直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)优于溶栓治疗，已为大量临床试验所证实，并已达成共识。对于非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高的AMI，溶栓治疗无益甚或有害已有明确的研究结论，而对其早期介入治疗干预的利弊以及适应证的选择，治疗方案的设计和治疗时机的把握等一直存在较大争议。近年来，一系列随机临床试验的研究结果使上述问题在一定程度上有所共识，但仍需要更多完善设计的临床试验资料进一步明确。 ????一、观念的转变????对非ST段抬高的ACS，传统的治疗观念着重于首先通过抗心绞痛药物和包括阿司匹林和肝素在内的抗栓药物去稳定病情，而对早期介入治疗持消极观望态度，因为当时的研究认为早期介入治疗可以增加以急性血栓性闭塞为主的缺血性并发症。过去的10年中，伴随着不断的争论，一系列以比较早期侵入性治疗策略是否优于早期保守性治疗策略为目的的随机、对照临床试验的结果相继公布，引发了人们新的思考，也促使人们对非ST段抬高的ACS采取早期介入治疗的观念逐渐转向了积极的一面。????早在1989～1992年进行的TIMI ⅢB试验和1993～1995年进行的VANQWISH试验均未能对早期介入治疗提供有利的支持。TIMI ⅢB 研究结果显示，两种不同的治疗策略即早期侵入性治疗与早期保守治疗具有相似的远期临床结果，而VANQWISH试验结果则表明，多数NQMI患者不能从常规早期侵入性治疗中获益，甚至有害，而以缺血为导向的早期保守治疗则更为安全有效。上述临床研究的结果曾一度令人困惑，但是站在今天的角度去分析，不难发现TIMI ⅢB和VANQWISH研究存在着下列可能影响其试验结果的因素：①两个试验都是在冠状动脉支架尚未得以广泛应用的年代进行，所有介入治疗的病例均未使用支架，而目前介入治疗的患者支架使用率已达80%以上，且已充分证实支架的使用大大改善了介入治疗的效果，明显降低急性并发症及远期再狭窄而需再次血运重建的机会。②二者均未使用目前认为最强有力的抗血小板药物——血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲα受体拮抗剂，而TIMI ⅢB试验中介入治疗前半数患者接受了溶栓治疗，VANQWISH试验中亦有12.5%的介入治疗是在溶栓后进行，由此可能造成促凝状态而增加围手术期发生MI的危险。③二者所谓保守治疗组均有相当比例的患者在试验近期内接受了血运重建治疗(TIMI ⅢB试验6周内50%，VANQWISH试验住院期内31%)，因此使其某种程度上失去了真正意义上的保守治疗而降低了试验发现不同治疗策略间差异的效能，实际上低估了早期侵入性治疗的益处。④VANQWISH试验中侵入性治疗组并发于CABG的过高的围手术期死亡率(13.4%)，也是影响早期介入治疗干预结果的原因之一。????FRISC Ⅱ研究是第一个证实对非ST段抬高的ACS早期侵入性治疗优于保守治疗的随机临床试验。所有患者在应用阿司匹林、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类的同时均于随机分组后接受至少5天的低分子肝素dalteparin,而后再随机应用dalteparin或安慰剂3个月。该研究结果明确证实了在大多数非ST段抬高的ACS患者，在首先给予低分子肝素、阿司匹林和抗心绞痛药物治疗的情况下，早期侵入性治疗可明显降低发生死亡和非致死性MI的危险，较保守治疗更为可取。近期公布的TACTICS-TIMI 18研究旨在进一步探讨在当今以支架为代表的新的冠脉介入技术和最强有力的抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂得以应用的年代，对于非ST段抬高的ACS常规早期侵入性治疗与保守治疗何者更为理想。结果于随访6个月时死亡和非致死性MI的主要终点事件在侵入性治疗组明显低于保守治疗组。从而进一步证实了早期侵入性治疗优于保