疑似预防接种异常反应个案报告卡个案调查表.doc

平梁中心卫生院 疑似预防接种异常反应个案报告卡 （B） 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 1是 2否 □ 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 初步分类* 1一般反应 2待定 □ 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 说明：* 为关键项目。 平梁中心卫生院 疑似预防接种异常反应个案调查表 （C） 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 有效日期 有无批签发合格证书