疼痛科常用微创治疗方法.doc

疼痛科常用的微创治疗方法 疼痛科使用的微创技术主要应用在椎间盘突出的治疗上，包括胶原酶、切吸、椎间盘镜（PED）、PLDD、臭氧、IDET、射频、离子刀等: 胶原酶溶核：将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的。国外起始于六十年代。目前在临床上的应用已日趋减少。 经皮腰椎间盘切吸术（PLD）：在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。 PED）：椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间盘镜。 经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）：利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。 PIMOI）：该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。 椎间盘内电热疗法（IDET）：用来治疗与纤维环破裂有关的下腰痛。 射频消融髓核成型术（NP）：将一根射频汽化棒穿刺入髓核内，利用双级射频产生的能量，将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸汽层。 一．穿刺必须准确到位，即必须穿刺到椎间盘内或突出的椎间盘周围(穿刺针与突出物接近)，这提高了对穿刺技术的要求； /后间隙，就难以保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度。 三．胶原酶作为一种蛋白质，只有在适宜的pH值和温度下才能发挥活性，失去这两个基本条件，酶的活性将大部或完全丧失。 2个小时，其活性会降低40％。6小时则活性会下降75％。 在治疗精度的选择上，由于胶原酶流动性较强，注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围，因此对正常的髓核组织也造成不可避免的损伤。如果剂量或浓度掌握得不够准确，则可能造成大量正常髓核组织得丢失，从而严重影响到脊柱的稳定性。 此外，胶原酶溶核也有其不可忽视的副作用和并发症： 胶原酶溶核的副作用： 1．疼痛反应。3～10天疼痛可比治疗前加重，其原因是胶原酶的注入增加了盘内容积，同时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解。2．尿潴留和肠麻痹。 3．脊柱失稳性腰背痛。 胶原酶溶核的并发症　1．过敏反应：胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能。2．椎间隙感染：主要表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类可正常或升高，血沉增快。3．神经损伤：多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜，高浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。胶原酶并发症的发生率很低，但是如果一旦发生，则都可能导致无法挽救的后果。 2、经皮切吸术的优缺点分析 1975年Hijidata首次经皮穿刺椎间盘摘除术后，三十年来，随着介入放射学发展，经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断取得新成就。 经皮穿刺椎间盘切吸术对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，与外科手术治疗的效果相类似。由于对适应症掌握不同和检查手段各异，各家报道的成功率自67%-96%不等。　　3mm以上，有的甚至超过6mm。X线电视监视穿刺过程的盲目性较大，难以避开重要的血管、神经及脏器。CT等精密的影像学设备。1％左右。x机房进行操作，室内空气消毒不足，也是其不可忽视的因素。 3、经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析 自1975 年Hijikata提出经皮椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后，因其适应症较窄，应用范围受到较大限制。20世纪90年代后期发展起来的后路椎间盘镜系统在保持传统手术入路的同时，将手术微创化。AMD后外侧工作三角区入路改为后侧入路，工作通道的方向改变更为自如，减少了后外侧入路可能所致的神经根、肠管损伤等副作用，而且明显地扩大了手术适应症。PED最大的优点是其具有可视性。PED优于上述术式。PED做为一种微创手术，其损伤性远远大于经皮切吸术。PED的工作套管直径以厘米计算，虽然相比传统开发手术创伤小，但相比其他微创方法，后路镜对机体的创伤不亚于开放手术。 术后椎管狭窄、椎管内血肿及椎间盘炎、脊柱失稳、加重神经根炎症及水肿、术后出血、粘连等。PED的创伤较大，止血较其他微创治疗方法更为不易。 3. 进入椎管困难、损伤硬膜、损伤椎间小关节、髓核残留。 4、PLDD的优缺点分析 激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮椎间盘切除术的又一进展。1984年美国Choy首先提出这一设想，1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光椎间盘减压术的实验和临床应用。C型臂的透视监测下，把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中。PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤、广泛的护理、长时间的护理、以及较大的侵入路径。PLDD的电极昂贵，并且只能一次性使用，每个电极的成