急性脑水肿与颅内高压new案例分析.ppt

急性颅高压诊断（三） 注意事项 婴幼儿在颅内压增高时， 大多缺乏特征性表现。 主要表现为烦躁不安、 精神萎靡、 面色苍灰、 前囟隆起、 颅缝分离等， 较易出现惊厥和肌张力的改变。 急性颅高压诊断（三） 注意事项 详细的询问病史和体格检查是关键 症状：头痛、呕吐、惊厥 体征：T、R、BP、意识 （前囟）瞳孔、肌张力 急性颅高压临床表现（九） 脑疝是颅内压增高，脑实质受压，迫使较易移位的脑组织在颅腔内位置发生改变，由压力较高处通过解剖上的裂孔向压力低处移位。当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征。 脑 疝（1） 急性颅高压临床表现（九） 小脑幕裂孔疝 大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 中脑受压迫：影响动眼神经－双侧瞳孔不等大，先小后大对光反射迟钝或消失，眼睑下垂 脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭－呼吸节律改变； 意识障碍加重，进行性呼吸、心率、 血压改变 脑 疝（2） 急性颅高压临床表现（九） 枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔 延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深 脑 疝（3） 急性颅高压诊断（一） 存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征 具备1项主要症状、2项次要症状可诊断 主要症状 次要症状 前囟膨隆或紧张 昏睡或昏迷 瞳孔不等大或扩大 惊厥和/或四肢肌张力增高 视乳头水肿 呕吐 呼吸不规律 头痛 不明原因的血压增高 甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降 急性颅高压诊断（二） 测压 腰穿测压：急性颅高压时一般不行腰穿，如必需行此检 查，应于术前应用甘露醇，且放液需缓慢。 --侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg) 损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径／脑横径0.25） EEG 急性期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波 其它：CT、MRI是目前脑水肿临床早期诊断最可靠方法 颅内压监测 颅内压监测 颅高压的治疗（一） 一般治疗： 1.收入ICU科，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态及肌张力等。 2.保持呼吸道通畅，安静、侧卧、上半身抬高30°以利静脉回流。 3.维持能量、营养、水、电解质平衡。 颅高压的治疗（二） 病因治疗 颅内感染者抗感染治疗； 颅内占位或出血者手术治疗； 脑积水行脑脊液分流术； 纠正CO2潴留、脑缺血、缺氧及代谢紊乱等。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 目前公认的第一线三联药为甘露醇+呋塞米+地塞米松。 当脑水肿患儿并发心力衰竭、肺水肿、肾衰竭时，以清蛋白+呋塞米+地塞米松为佳。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 （1）脱水剂： ①甘露醇：剂量为每次0.5-1g/kg，30分钟内静脉注入，3-4/d。重症1-2g/kg，q2-4h 1次。10分钟发挥作用，30分钟达高峰，维持4-6小时，可使颅压降低40%-60%，活动性颅内出血最好不用；持久用药可致肾衰竭和电解质紊乱；3-6小时可有反跳现象；连续用药5-6次后应与其他药交替，连续使用数天无意义。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 ②甘油：剂量为每次0.5-1g/kg，5-10分钟发挥作用，30-60分钟达高峰，60-120分静脉滴入，3-6小时一次。静脉注射极少致肾衰及电解质紊乱，与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 ③速尿：剂量为每次1-2mg/kg，2-3/d，静注2-5分钟起效，1- 2小时作用最强，持续4-8小时，可单用或与甘露醇合用。现主张先用甘露醇，再用速尿，心功能不全先用速尿再用甘露醇。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 ④白蛋白加速尿：白蛋白剂量为0.4g/kg，白蛋白可提高血管内胶体渗透压，速尿可利尿、脱水，一般在静脉滴注白蛋白结束后30分钟内静脉注入速尿，可使降压作用更持久。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 ⑤醋氮酰胺 剂量为20-40mg/（kg.d），24-48小时起效，为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液生成，利尿造成全身脱水。 颅高压的治疗（三） 降颅内压及减轻脑水肿治疗 （2）类固醇激素： ①地塞米松：开始地塞米松大剂量冲击0.5-1mg/kg，q4h，共2-4次，此后迅速减量0.1-0.5mg/kg，q8h，2-7