急性心肌梗死案例分析.ppt

急性心肌梗死 赵 东 征 心 肌 梗 死 定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 破裂的斑块 二 诱因 外科手术、严重心律失常 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血 睡眠、高脂饮食 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 先兆症状 发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气紧、烦躁、心绞痛等前驱症状 心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差 疼痛时伴恶心、呕吐、头晕、大汗、心悸，可伴血压明显波动，或伴严重心律失常或伴新功能不全 临床表现 症状 1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 心电图表现 ST段抬高 V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。 心电图表现 定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 其他检查 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心肌梗死诊断 典型临床表现 ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持续30分钟以上 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前