农合医保政策案例分析.ppt

基本医疗保险、农村合作医疗 管 理 知 识 培 训 一、医保概况——医疗保险种类 一、医保概况——我院医保组织管理机构 ★院长 ★分管院长 医疗保险管理办公室（医保、新农合管理） 相关职能部门（医务、护理、质控、药剂、感染管理、门办、信息、物价、设备齐抓共管） 各临床执行科室(科主任、护士长、科室医保协管员、全科医护人员） 一、医保概况——我院定点情况 一、医保概况——我院定点等级 ★ 宜昌市AAA级新农合定点医疗机构 ★ 宜昌市AA级医保定点医疗机构 一、医保概况——目前医保形势 一、医保概况——医保管理必要性 （一）迎接全民医保时代的到来 1998年实行职工医保； 2003年实行农村合作医疗； 2008年全面推开城镇居民基本医疗保险，解 决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险 2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部 过程，进入“深水区” ，国家将逐步建立覆盖全民的 基本医疗保障制度，实现全民医保——缓解老百姓“ 看病贵”。 一、医保概况——医保管理必要性 （二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” 一、医保概况——医保管理必要性 （三）基金有限，需求无限 广覆盖、保基本、多层次、可持续方针 以收定支 总额支付 我院2013年度城区医保月预算控制指标为：304626852.57×25.2722%×0.95÷12个月=609.47万元 二、医疗保险政策——入、出院办理流程 二、医疗保险政策——医保患者入院读卡 注意事项： 城区医保患者在住院三日内需在住院收费处进行刷卡登记，以便医保处进行“人证对照”后发放“结算通知书”，出院结算时提交“结算通知书”方可办理结算。 二、医疗保险政策——入院转诊手续 注意事项： 除长阳县医保、农合患者、武汉市医保勿需办理转诊审批手续外，其余县（市）区医保、农合均需在当地医保、农合经办机构办理转诊审批手续，手续齐全者在我院住院费用才可以报销。 兴山县、秭归县、神农架林区、巴东医保患者未办理转诊者可在医保办进行传真，补齐手续。 二、医疗保险政策——参保人员身份识别 二、医疗保险政策——参保人员身份识别 二、医疗保险政策——参保人员身份识别 二、医疗保险政策——参保人员身份识别 二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇 住院需先交一定的费用（预交款） 城区医保、县区医保（1：3） 城区居民医保、县区居民医保（1：1.5） 新农合（1：1.2） 床位费标准： 医保病人：25元/天 离休干部：50元/天 二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇 住院起付线（门槛费） 城区医保：一个年度内 第一次住院800元 第二次住院400元 第三次住院200元 第四次以上不出门槛费 城区居民医保：一个年度内 第一次住院500元 第二次及以上250元 各县（市）区标准与城区大致一样 二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇 报销比例：药品 医保：甲类报销85% 乙类：单价在100以下的报销80% 乙类：单价在100以上的报销70% 丙类（自费药品）：全额自费 居民医保：甲类报销60% 乙类报销50% 各县（市）区标准基本统一 二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇 二、医疗保险政策——医保基金不予支付的病种 1、自杀、自残的 2、实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而致病 3、交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担 4、生育（参加生育险种的除外） 5、病种不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的 二、医疗保险政策——单病种 二、医疗保险政策——单病种 二、医疗保险政策——单病种 二、医疗保险政策——门诊慢性病种类 二、医疗保险政策——门诊慢性病管理 定点：患者必须在所申请的医