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深 圳 市
自动扶梯和自动人行道
安装监督检验记录
(第二部分)
SISE/JJ.T30-2-C/0 实施日期:2015年12月29日
工 作 编 号
特 种 设 备 编 号
使用单位设备编号
深圳市蓉奥电梯有限公司
深圳市蓉奥电梯有限公司 SISE/JJ.T30-2-C/0 第1页 共12页
检验环境
条 件 检验开始时环境温度： ℃， 检验开始时电源电压： V 被检设备
状 态 □正常 □异常，详见《特种设备现场检验中止检验的记录》 设备名称 □室内自动扶梯 □室内自动人行道
□室外自动扶梯 □室外自动人行道 设备型式 □普通型
□公共交通型 检验仪器
设 备 工具箱号： 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）
《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）第1号修改单 检验概况 不合格的项目或分项序号： / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
资料确认符合的C类项目序号： / / / / / / /
/ /
不适用项目或分项的序号： / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / / 其他情况 55、要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或者其他项目的检验结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力
□未质疑 □质疑 56、使用单位存在不符合电梯相关法规、规章、安全技术规范的问题
□未发现 □发现，详见《特种设备检验意见通知书》 备 注
检验： 校核： 检验日期： 年 月 日
深圳市蓉奥电梯有限公司 SISE/JJ.T30-2-C/0 第2页 共12页
第二部分：现场检验
序号 项类 项目
编号 检验内容与要求 检 验 结 果 1 第一部分资料现场核对 1.1
制造
资料
A ⑵整机型式合格证或报告书覆盖现场设备 是□ 否□ ⑶产品出厂编号，主要技术参数（名义速度、提升高度、倾斜角、名义宽度等）与现场实物相符 是□ 否□ ⑶驱动主机型号、编号 是□ 否□ ⑶控制柜型号、编号 是□ 否□ ⑶可编程电子安全相关系统型号、编号 是□ 否□ 无□ ⑶含有电子元件的安全电路型号、编号 是□ 否□ 无□ ⑷安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明 是□ 否□ 2 1
技
术
资
料 1.2
安装
资料
A 安装单位提供了下列资料和文件：
⑶施工现场作业人员特种设备作业人员证施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期日常检查使用状况记录、日
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