2【申办】药品申办资料【表格】.doc

《药品经营许可证》 申 办 资 料 申报单位： 联系人：(办理人员) 联系电话：(办理人员) 联系地址：(注册地址) 申报时间： 年 月 日 《药品经营许可证》（零售）新办申报资料 一、药品经营企业筹建申请表； 二、药品经营许可证申请（审批）表； 三、申请设立药品经营企业的报告； 四、营业执照； 五、拟办企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人的身份证、学历证明、职称证明、资格证书、健康证明、聘用协议等原件、复印件及个人简历； 七、验收、养护人员学历证书、健康证明； 八、拟办企业营业场所房屋产权证、租赁协议或使用权证明、位置图、平面布置图；??? 九、拟办企业质量管理文件及设施、设备目录； 十、拟办企业、企业法定代表人（企业负责人）、质量管理负责人无《药品管理法》第75条、第82条（原76条、第83条）规定情形的自我保证声明； 十二、申报材料真实性自我保证声明； 法定代表人授权委托书 (行政许可事项) 委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 被委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 传 真 手 机 兹委托 在云南省食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 (委托人单位公章) 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 药品经营企业筹建申请表 拟 办 企 业 名 称： 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 联 系 人： 联系人电话： 申请时间： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。 7、所列各项内容填写不下可另附页。 8、新申办企业必须同时提交下列材料。 （1）申办药品经营企业申请书； （2）药品经营企业筹建申请表； （3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份、学历、职称证明复印件及个人简历； （4）拟设营业场所、仓储设施、设备及周围卫生环境情况； （5）符合本细则规定要求的其他证明材料； （6）法律、法规及受理申请的药品监督管理部门要求提供的其他资料。 企业名称 注册地址 仓库地址 经营场所及仓库 经营场所面积 ㎡ 仓库面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 中药材库 ㎡ 饮片库 ㎡ 饮片分装室 ㎡ 冷库或冰柜 ㎡ 经营方式 批发企业 批发法人 □ 批发分公司（非法人） □ 零售连锁 总部 □ 分部 □ 门店 □ 零售企业 零售 □ 经营范围 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 生化药品□ 抗生素原料药及其制剂□ 生物制品□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 化学原料药及其制剂□ 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量机构负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有?□