4月护理(疑难)病例讨论.doc

护理病例讨论记录 时间：2016年5月16日 地点： 主持人： 内容：左胫腓骨下段粉碎性病人护理 参加人员： 责任护士彭晓倩介绍病历： 4床，张三，女，56岁，土家族，已婚，车祸，初中文化，住院期间丈夫陪同， 社会支持系统良好，既往体健无特殊，否认家族史、过敏史。 患者因“车祸致左下肢肿痛畸形活动受限2+小时”于2016-05-02-16：20以“1、左胫腓骨下段粉碎性骨折 2、会阴区撕裂伤 3、全身多处软组织伤”平车收入我科，患者右脸颊部及右手背部见皮肤擦伤，已给予消毒处理。患者因会阴撕裂伤及双侧肋骨骨折于5-2请妇科及胸外科会诊，无需特殊处理。入院时生理状况：患者饮食良好，大小便正常，睡眠质量较好，活动及自理能力部分缺失，巴氏评分:55分,中度依赖。跌倒评分：40分，中度风险。压疮评分：19分，无风险。疼痛评分：3分，轻微疼痛。肿胀分期：2期。心理状况：良好，对疾病接受程度尚可。入院生命体征，T ：37.3℃ P ：82次/分, R ：20次/分 BP ：148/84mmHg半小时后复测血压值为：136/74mmHg。左小腿明显畸形肿胀，局部压痛，可扪及明显骨折断端及骨擦感，左踝关节活动受限，双下肢对比长度基本相符，左足跟轴向叩痛，远端感觉运动血供尚可，活动无明显受限。05-02：DR提示：左侧胫腓骨下段双骨折。 05-03：血标本及心电图检查无特殊。CT（踝关节）提示：左胫腓骨中下段及内外踝粉碎性骨折 CT（胸部）提示：右侧第3、4、5，左侧第2、3、4、5、6肋肋骨骨折。 术前 ： 1、给予患肢支具制动，右脸颊及右手背部皮肤擦伤处消毒处理每天一次，5-09皮肤擦伤处已结痂。2、静脉滴注：血塞通：活血化瘀，奥美：保护胃黏膜，预防应激性溃疡 ，弗比洛酚酯：止痛，七叶皂：消肿，复合辅酶：促进组织修复。 3、可比特、沙丁胺醇雾化吸入:防止肺部毛细血管痉挛，患者2016-05-12于手术室在全麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后遵医嘱给予骨科护理常规，二级护理，留置导尿，石膏外固定制动，持续心电监护及吸氧，血塞通：活血化瘀，七叶皂：消肿，复合辅酶：促进组织修复，五水头孢：消炎。于2016-05-13-09：15停心电监护及吸氧，留置导尿，于11:00患者诉自解小便。于当日05-12-13:45,于5-1-17:02,于5-14-20:02分别诉疼痛不适，疼痛评分为6分，遵医嘱给予盐酸曲马多100mg肌肉注射后评分为4分，患者疼痛症状缓解。目前情况：现为患者术后第4天T 37.3℃ P 84 次/分 R 20次/分 BP 136/84 mmHg精神状态良好，睡眠较差，饮食佳，大小便正常，巴氏评分: 55分,中度依赖。跌倒评分：40分，中度风险。压疮评分：19分，无风险。疼痛评分：2分，有点痛。肿胀分期： 一期，有点肿，对自身疾病知识部分了解，能掌握功能锻炼。 护士：病史汇报完毕，现在病人属于术后，患肢用石膏托外固定，那么今天我们就针对病人如何进行石膏护理这一问题开展讨论，接下来请大家积极发言？ 教学组长：1、首先我们按骨科护理常规进行护理，2、责任护士现病人讲解石膏的目的和配合常识，取得患者的理解，3、观察患肢远端血供及感觉，注意有无固定性疼痛、发麻、发凉、颜色苍白或紫绀如有异常及时报告医生进行处理，4、保持石膏的清洁、干燥回答完毕。 护士：那么陈丽琴护士讲的很好，还有谁补充的？ 护士：病人手术中打的石膏，我们要观察石膏外液体和血液渗出的时间、颜色、及渗液污染的污染范围，可以用记号划出边界，并观察有无扩大，还有对于病人的皮肤的护理，嘱患者禁忌抓伤皮肤，避免皮肤破溃。 护士：我们看何芮护士还有什么补充的？ 教学组长:我们还要正确指导患者行功能锻炼防止肌肉萎缩和关节僵硬，其他的没有补充了。 护士：非常感谢大家的讲解，今天的问题讨论完毕，接下来请护士长总结。 护士长：今天我们对胫腓骨骨折术后的石膏如何进行护理进行讨论，各层级护士讲得都不错，我来补充一点，打石膏未干的情况下，搬运时用掌托起石膏，可以避免其变形挤压到某一地方，引起皮肤破溃，这次问题讨论大家在工作中都是能够用到，积极讨论也是提高自己的业务水平，大家共同学习，也是讨论的目的，在此谢谢大家的参与配合。 重庆医科大学附属第一医院酉阳医院 Youyang Hospital, A Branch of The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Un