科室自查表.doc

科室自查表（48个核心条款） 科室： 时间 序号 条款内容 自查存在的问题 整改措施 完成时间 需解决问题 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 骨科乡镇卫生院对口支援基本到位。部分医务人员对相关知识不知晓。 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结。组织科内培训。 等级医院评审前持续改进 下同 无 1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点） 健全：有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。组织科内相关知识培训。 无 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点） 无 组织科内相关知识培训。 无 1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点） 组织有关人员对科室面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。安排科内相关知识培训。 无 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★重点） 1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订骨科应对各类突发事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等方面不完善。 准备应急预案手册，方便员工随时查阅，各级各类人员知晓本科室和本岗位相关职责与流程。安排科内相关知识培训。 等级医院 院外专家指导性 评审前持续改进 下同 无 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 1．科室在专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保持绿色通道畅通方面不完善。 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。安排科内相关知识培训。进行相关PDCA分析持续改进。 无 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 建立急性创伤重点病种的急诊服务流程。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。要求医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。安排科内相关知识培训。定期检查，反馈，持续改进。 无 2．6．1．1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点） 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。安排科内相关知识培训。 无 2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 对实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，完善的投诉协调处置机制方面需要健全，无PDCA分析持续改进。 1．有专门部门统一受理、处理投诉。 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 4. 安排科内相关知识培训。 无 2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。（★重点） 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。安排科内相关知识培训。 无 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄