筛查和早期诊断乳腺癌.docx

筛查和早期诊断乳腺癌50?岁前进行乳腺?X?线检查是否有益还存在争议，然而，中国?57%?的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺?X?线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺?X?线检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此项目。2005?年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房?X?线和超声筛查?100?万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心，但是?2007?年出版的国家指南上推荐?40-49?岁年龄组的女性每年例行乳腺?X?线检查，50-69?岁女性每?1-2?年进行一次。截至?2012?年，共计?53?万女性接受了筛查，其中?40-69?岁年龄组的人占?19.2%，城市女性占?16.4%，农村地区占?20.6%。最低收入组（采用五等分收入法）仅有?2%?的人接受了筛查，而最富裕组高达?35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花?20?元（3.2?美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺?X?线检查这一项的真实花费就达到?200?元（32?美元）。在北京做的一项研究发现，仅有?5.2%?新发乳腺癌病例是通过定期乳房?X?线筛查发现的，而?82.1%?的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达?60%?左右。目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺?X?线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺?X?线检查情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率；但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性项目中早期发现乳腺癌。中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺?X?线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。5. 临床诊断5.1 诊断年龄中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是?48-50?岁，相比于美国的?64?岁。中国女性患者中?57.4%?的人不到?50?岁就被诊断为乳腺癌，62.9%?的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。5.2 诊断时分期和推迟早期检测晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%?的病人处在Ⅰ期，44.9% 处在Ⅱ期，18.7% 处在Ⅲ期，2.4% 处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据来自外科医生，Ⅳ期（由肿瘤医生来分期）的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反，在美国 60% 的女性呈现出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33% 的是局部Ⅲ期，仅有 5% 的人是Ⅳ期。从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。2013 年一项观察研究显示，延误超过 6 周后才开始外科治疗乳腺癌，五年生存率仅 80%，而延误不超过 2 周五年生存率为 90%。因为公众认知的差异，大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为 1 个月，相比于欠发达的中西部为 94 天。两项研究称，拖延超过 3 个月的病人占到了 39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有 11.7-17.3% 的人拖延时间超过了 1 年。5.3 诊断和病理学报告虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1%?的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%?通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%?通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过?70%，中国女性患者中相对较低，大约为?50-60%，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体