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内科疾病护理常规2016年
内科疾病护理常规
第一节 内科疾病一般护理常规
1、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位,及时通知医生,协助体检,新入院病人建立病历,并做好入院介绍。
2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸,以后每天测量2次,连续3天;体温正常者改为每天1次;体温超过37.3℃的病人每天测量4次;体温超过39℃者,每4小时测量1次,持续观察72小时。
3、按医嘱给予饮食,指导病人按需进食,危重病人必要时给予鼻饲饮食。
4、动态观察病情变化,认真听取病人主诉,注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。
5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。
6、每日记录粪便次数1次,便秘病人,遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理;每周测体重1次,并记录在体温单上。
7、准确、及时执行医嘱,确保各项治疗计划落实。
8、根据病人病情及生活自理能力的不同,给予分级护理,落实基础护理,危重病人做好重症护理,预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生,做好安全防护。
9、开展健康教育,针对病人及家属需求进行健康指导,如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。
第二节 危重病人基础护理常规
一、危重疾病护理常规
1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。
3、迅速建立静脉通路 ,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。应用脱水剂时注意观察排尿情况;应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向,如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等,警惕消化道出血症状,如有呕血、便血及时处理。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15--30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。认真做好护理记录,准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅:定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。
7、确保病人安全:对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤 。
8、补充营养和水分:危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分,应设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9、加强基础护理,防止各种护理并发症的发生:
(1)眼部护理 对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
(2)口腔护理 每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
(3)皮肤护理 每1--2小时翻身一次 ,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
(4)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,每2小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
(5)预防泌尿系感染 有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。
10、保持大便通畅 ,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。
11、做好心理护理 ,限制探视人员。
12、严格执行交接班制度,做到床头交接班。
二、意识障碍患者护理常规
(一)、护理评估
1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
2、评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
(二)、护理措施
1、呼唤患者 操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
2、建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
3、保持静脉输液通畅 严格记录所用药物及量。
4、保持肢体功能位 定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5、促进脑功能恢复 抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6、维持正常排泄功能 定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
7、维持清洁与舒适 取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
8、注意安全 躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识
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