医疗文书书写规范精要.ppt

医疗文书书写规范与要求 充分认识病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 法律法规对病历书写的要求 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 法律法规对病历书写的要求 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； 没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 概念 病历： 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 病历书写基本要求 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 我院要求 病历修改：（手写书写内容） 书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，修改处上方记录修改人姓名，日期 上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书写正确内容，记录修改人姓名，日期 病历书写基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书 病历书写基本要求 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 住院病历 住院病案首页、 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等 体温单 各项病历记录完成时限、书写责任人 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写 术后首次病程记录应当在患者术后即时完成 入院记录 概念：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录分类： 入院记录 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。 入院记录的内容及书写要求 患者一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出