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附件一：进网作业电工健康合格标准与体检表 附件二：电工进网作业许可证申请表  进网作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性 别 出生年月 照片 工作 单位 文化程度 身份证号 工种 参加工作时间 既往史及家属史 癫痫史（ 是 否 ） 精神病史（ 是 否 ） 内 科 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外 科 头颈 脊椎 四肢关节 医生签章 五官科 视 力 左； 右； 色觉 医生签章 听 力 左； 右； 口吃 医生签章 心电图 医生签章 体检 结论 体检医院 （盖章）  进网作业电工体检合格标准 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。 听力左右耳均达到5米以上。 附件二 电工进网作业许可证申请表 申请表编号：___________ 姓名 性别 出生年月 照片 文化程度 身份证号 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 申请培训作业类别 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类（ ） 健康状况 良好（ ） 其他（ ）________________ 申请人简历 申请人签字 年 月 日 受理人 受理时间 审核意见  《电工进网作业许可证申请表填报说明》 　　1 ．在平台下载　　2 ．申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“ / ”表示。 　　3 ．除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“√”即可。 　　4 ．健康状况要根据本人身体情况分别在良好或者其他后，并在“_”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。 　　5 ．申请人简历由初中开始填写。 　 ．复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。 　　7 ．申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。