希舒美儿童CAP治疗指南精简版20111214-final讲述.ppt

美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科CAP指南 背景： 2011年8月30日颁布 此为美国IDSA首个儿科CAP指南 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同 因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量 非典型性病原体为CAP重要致病菌。肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上；肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%；嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一。不容忽视的是：儿童CAP混合感染率为8-40%，且年龄越小，混合感染的机率越高。 * JRS指南告诉我们细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。既然如此，那明确病原体的病原学诊断是否可行呢？ * IDSA指南提示：CAP患儿病原学诊断包括血培养和随访期血培养及影像学检查。血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养。怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养。随访期血培养中注意事项：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养；不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养；尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎。以及通过胸片进行影像学检查。由于混合感染率高，一般情况下是2-3种病原体的混合存在，应考虑非典型病原体的存在。 * JRS指南同样指出临床诊断很困难：病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。 * 最后我们来看下中国指南的看法：根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎；对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差。儿童CAP病原特异性诊断方法大致分3种： 病原培养分离； 免疫学特异性抗原和抗体检测； 应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测。但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展。临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，明确病原体仍是我国面临的一大难题。 * 三大指南告诉我们儿童CAP 病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP；因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然。 那么，CAP患儿经验性治疗选择抗菌药物时我们应考虑哪些因素呢？ * 2011年IDSA儿童CAP指南指出，在门诊CAP患者的经验性治疗中： 1、当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物 2、当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素 * IDSA指南：住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗。怀疑非典型性肺炎时或诊断不确定时，可用阿奇霉素联合β-内酰胺类治疗。 * 在CAP的目标治疗方面，IDSA指南推荐：阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物。阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选。包括肠外治疗与口服治疗。 * JRS指南:轻度CAP患儿首选大环内酯类（如阿奇霉素）抗菌治疗。对于年龄≥6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗。 * 中国中华医学会儿科指南推荐的CAP患儿经验性治疗中指出：轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为推荐治疗药物。其中1-3个月患儿及5岁-18岁的患儿，应首选大环内酯类(如阿奇霉素等)进行抗菌治疗。 * 中国中华医学会儿科指南指出：重度CAP患儿合并支原体/衣原体肺炎感染时选用大环内酯类。重症CAP患儿应住院治疗，考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟联合治疗。虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。 * 现在我们对今天的内容进行一个总结。CAP患儿应根据病情与可能的病原采取不同的治疗方法与方案；IDSA、 JRS指南和中华医学会儿科指南均指出：CAP的病原体临床诊断困难，故初始针对性治疗不现实，因此，初始经验治疗已成必然。国内外临床研究结果显示