华法林的抗凝治疗精要.ppt

华法林的临床应用 华法林的临床应用 华法林的临床应用 华法林的临床应用 外科围手术期的处理 华法林抵抗 药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗 药代动力学抵抗 吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药 清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增加致清除加快半衰期缩短） 高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总浓度升高） 合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性 吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除 遗传变异：CYP2C9变异为*2*3 Diab F, Feffer S.Hereditary warfarin resistance[J]. South Med J, 1994,87(3):407-409. De Curtis A, DAdamo MC,et al.Experimental arterial thrombosis in genetically or diet induced hyperlipidemia in rats role of vitamin K-dependent clotting factors and prevention by low-intensity oral anticogulation[J]. Thromb Haemost, 2001,86(6):1440-1448. 药效动力学抵抗 遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性或合成增加； VKOR与华法林亲和力减弱； 凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增加凝血因子VII、VIII、IX、X） 遗传性抵抗 VKORC1基因遗传变异； CALU（内质网伴侣蛋白的编码基因）基因遗产变异； GGCX基因遗传变异； 获得性抵抗 摄入维生素K增加 疾病导致吸收障碍 华法林清除增加 Company Logo CompanyLOGO 华法林的抗凝治疗 河北医科大学第一医院 杨艳 华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉，正确使用华法林，合理监测调整剂量可以提高其安全性。 作用机制 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织维生素K还原形式KH2的形成 KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血过程 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋白S和C的羧化作用 作用机制 药代动力学 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，半衰期为36-42h 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物经肾脏排除 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华法林的存在 Company Logo 影响药效的因素 遗传因素 ?华法林相关的药物基因多态性 ?华法林的先天性抵抗 ?凝血因子基因 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR 影响药效的因素 华法林与药物的相互作用 Company Logo 影响药效的因素 常见食物维生素K的含量 影响药效的因素 可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低 华法林的剂量与监测 华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。 抗栓强度 ?华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 ?不建议低强度INR2.0的抗凝治疗。 ?大规模的病例对照研究提示INR2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。 ?华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。 剂量与监测 ?因剂量不