新病历首页培训讲解.ppt

病案首页信息的利用 《指标》主要起草者介绍，对三级综合医院医疗质量管理与控制指标的科学性、可行性与先进性的论证从2000年就已经启动。 到目前为止，我国已有100余家医院利用部分指标进行医疗质量管理与控制，取得了良好的效果。 在目前这版指标中，大约有一半的数据可以从医院的“住院病案首页”中获得，而要获取另外一半的数据，则要求医院进一步加强相关管理和数据的采集。 目前卫生部医政司已启动了“住院病案首页”的修订完善工作。 病案首页信息的利用 医院等级评审相关医疗质量评价指标 住院死亡类指标（评价医疗质量最重要指标之一） （1）重点疾病住院死亡率 （2）重点手术住院死亡率 病案首页信息的利用 重返类指标（评价医疗质量最重要指标之一） （1）重点疾病与重点手术再入院率 （2）重点手术非预期再入院率 说明：住院患者出院31天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率；患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。 病案首页信息的利用 患者安全类指标： （1）住院患者压疮发生率及严重程度 （2）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （3）择期手术后并发症发生率（T87.-，O70.--O71.-： 肺栓塞I26.9，深静脉血栓I80.205--I80.207，败血症A40-A41，出血或血肿T80.1，O90.2，伤口裂开T81.3，O90.0，猝死T81.--O70.-,O71.-，呼吸衰竭 J96，骨折E89，麻醉并发症 T88.-,O74.-代谢紊乱，肺部感染，人工气道意外脱出） （4）产伤发生率 P10-P15） （5）因用药错误致患者死亡发生率 （6）输血/输液反应发生率 （7）手术中异物遗留发生率 （8）医源性气胸发生率 （9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 病案首页信息的利用 医院感染控制质量监测指标： （1）呼吸机相关肺部感染‰ （2）留置导尿管所致泌尿系感染‰ （3）血管导管所致血行感染‰ （4）手术部位感染‰（按手术风险分类） 病案首页信息的利用 医院获得性肺炎 案例：北京莫三甲综合医院2008年（RICU）医院获得性肺炎发生率29.3%，2009年30.4%（新建筑，新设备，新设施） 病案首页信息的利用 医疗质量评价指标的数据支撑 住院病案首页有２００多项填写内容，多项医疗质量核心数据主要来源于病案首页提供的信息。 住院病案首页的完善与补充（2012年启用新的病案首页） 病案首页信息项目设置 新版首页修订的核心指导思想是在我国当今的经济发展形式下医疗机构要为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 根据医疗服务质量的概念，医疗服务质量评价指标体系的建立必然是以患者为中心和注重医疗服务结果的原则。 医务部 * 百余条信息，是每一份病案中最重要的内容缩影 * 病案首页是病案信息最集中的体现，是医院医疗统计、管理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。百余条信息，是每一份病案中最重要的内容缩影。 * （为检索及以后病历的应用造成困难）确需姓名修改应由主管医师核对病人身份证、相貌等情况后，书面证明由原填写姓名改为正确姓名，到医务部盖章后附在病历排序第21项“行政文件 ”中 ， * 如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天 * 一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现 * 总则： 在本次医疗事件中选择： 　　　１.对健康危害最严重 　　　2.花费医疗精力最多（费用最高） 　　　3.住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断 * 总则： 在本次医疗事件中选择： 　　　１.对健康危害最严重 　　　2.花费医疗精力最多（费用最高） 　　　3.住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断急诊手术后出现的并发症视具体情况（对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病），正确选择主要诊断 择期手术前出现并发症视具体情况（对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊），正确选择主要诊断 择期手术后出现并发症，应作为其他诊断，而不能作为主要诊断主要诊断 * 例：书写为“开摩托车与货车相撞”、“自服／误服敌敌畏”等，这样既简单、明了又符合规范有关要求，同时这亦有助于从事编码、统计、查找等工作的同事开展日常工作。 * 不宜填写“青霉素类”、“先锋类”的情况发生，此种写法不妥，较为规范的书写方法是，把患者在用药过程中所遇到的（包括过去与住院期间）有过敏反应的有关药物的具体名称写出来，如：“阿莫西林”、“先锋VI”等，勿用推理的方法把一种药物的过敏推广到一类药物上。 * 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术