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院内血糖的管理历程——从重要性到策略性 目 录 一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗 院内血糖升高的分类 已知糖尿病:住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病:住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖:住院期间血糖升高但在出院后恢复正常 住院患者中糖尿病患者的比例高 内科和外科住院患者中,38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3 其中,67%已知糖尿病病史,33%未诊为糖尿病 冠心病患者常合并高血糖 住院患者血糖控制状况不佳 院内血糖控制的障碍——对糖尿病患者的调查 院内血糖控制的障碍——对52名住院医生的问卷调查 目 录 一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症(感染,伤口愈合延迟) 合并高血糖时患者住院时间显著延长 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 高血糖增加重症患者的院内死亡率 目 录 一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗 外科危重患者强化胰岛素治疗的意义 ——比利时Leuven研究1 外科危重患者强化胰岛素治疗:显著降低并发症发生率 强化治疗组:98.7%患者应用胰岛素,最终空腹血糖5.7±1.1mmol/L 常规治疗组:39.2%患者应用胰岛素,最终空腹血糖8.5±1.8mmol/L 外科危重患者强化胰岛素治疗:显著减少住院天数和死亡率 需要在ICU住院2周以上的患者减少39% Leuven-1研究结论 外科危重患者强化胰岛素治疗可以 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU住院天数 胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后 ——比利时Leuven研究2 结果: 缩短患者机械通气时间(P=0.03) 减少急性肾损伤(P=0.04) 缩短ICU住院时间(P=0.04) 提早出院(P=0.05) 降低ICU住院>3天者住院期间死亡率(52.5%对43%,P=0.009) NICE-SUGAR研究:不同的发现 NICE-SUGAR研究:强化组90天死亡率增加 强化血糖控制增加低血糖发生率 胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加 VADT研究:低血糖是预测心血管死亡首要因素 AACE/ADA 2009年共识:不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制 在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上,对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关 尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗(BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L])的患者中观察到严重低血糖事件,但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低 较之未控制的高血糖,对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标 ADA 2010、AACE/ADA2009控制院内高血糖的临床推荐/目标 血糖控制目标尚需个体化 密切监测血糖,尽量减少低血糖 基础——餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选 静脉胰岛素治疗为危重患者的首选 大部分患者不适合使用口服降糖药 目 录 一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷 餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗——最生理的胰岛素治疗方案 替代治疗的方法 四次注射 R R R (三餐前) NPH 睡前 目前临床上常使用的方案, 符合大部分替代治疗 不足:基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H) 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求: 基础设定: NPH:起效时间3小时,达峰时间6-8小时,持续时间14-16小时。 睡前 ? 对FBG最好;故NPH 一次/日,不能全部覆盖NPH,10Pm ? 基础,空白区2Pm --晚餐前 因此NPH一般两次注射/日: 8Am ±10Pm 长效胰岛素,能覆盖24小时较好! 基础量设置过小:餐前血糖下降不满意,造成餐前R用量过大
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