12月份考核通报分析.doc

通渭县人民医院 考 核 简 报 第5期 考核办 2013年12月30日 12月份临床科室医疗质量考核情况通报 存在的问题： 一、病历首页诊断输入不规范，有漏填诊断情况。 二、部分病历缺上级医师查房记录。 三、部分病历对诊断描述不具体，如诊断高血压但无分级分型。 四、有些疾病辅助检查不全面。 五、漏费问题比较严重，如手术费，麻醉费，护理费等。财务科，信息科，护理部，医务科以后对收费会严加监控，纳入考核统计，也希望临床医技科室对收费中发现的问题积极上报。 六、有部分病历出现对患者生命体征记录矛盾情况，如医生和护士在同一时间记录的血压，心律等，出现大相径庭的情况。 科室运行病历和终末病历检查情况汇总（医务科） 科室 病历问题及扣分 内一科 123683首页缺上级医师签名。病程中缺上级医师签名，知情同意书缺上级医师签名，扣6分。123876知情同意书填写不全扣2分。123229诊断高血压，无分型分级。扣2分。123252体格检查对瞳孔检查描述不全。扣1分。 总扣：11分。 内二科 123896首次病程记录内容不详实，扣2分。123118入院前三天无连续病程记录，扣3分。123324病程记录不详实，高血压但缺动态血压检查。扣4分。123261阳性检查病程中未反应。扣2分。 123210检查单不全扣2分。 总扣：13分。 内三科 123692首次病程记录描述欠详实，扣2分。123508知情谈话记录过于简单扣1分。124163病历中有错别字扣1分。122783住院记录有个别用词不规范。扣1分。123325出院记录内容欠详实。扣3分。123508知情谈话记录太简单，扣1分。 总扣：9分。 內四科 121927化验单未标记，扣1分。122066检查单不全扣2分。122566病程中缺上级医师签字扣1分。122682标点符号使用有误，扣1分。122578住院记录打印格式错误，化验单未标记扣2分。122952高血压病无动态血压监测，扣2分。122208主诉于现病史时间不符，辅助检查缺项，知情谈话过于简单，扣3分。 总扣：12分 康复科 122430化验单标记不全，知情同意书医师签字签错位置，扣4分。122299出院诊断填写不全扣2分。122899病程记录过于简单扣2分。122960,125001入院知情同意书签名不全。扣2分。122983化验单无标记，扣1分。 总扣：11分。 外一科 123752入院记录未在24小时内完成，个人史与既往史书写不规范，首次病程记录未在8小时内完成。扣4分。123338出院记录中有错别字，扣1分。123601手术安全核对,风险评估表签字不全扣2分。122975首页诊断项目不全，既往史无手术外伤史的描述，对高血压没有分级，扣5分。123525无上级医师签名扣2分。123393标点符号使用不规范，体格检查格式不正确，扣2分。122975无转科记录扣2分。 总扣：18分。 外二科 122965病案首页未签名，住院记录标点符号使用有误，扣4分。123857病程记录记录过于简单，扣1分。123323住院记录及病程记录医师签名不全扣4分。122755化验单标记不规范，扣1分。 总扣：10分 妇 科 123237无麻醉师签名，扣1分。123178有错别字扣1分。123142输血记录单项目不全，扣3分。122917住院记录无签名，知情同意书未签名扣4分。122765知情同意书医生未签名，扣2分。 总扣：11分。 儿 科 1124141授权委托书填写不全扣1分。124226辅助检查病程中未记录。扣1分。124165体格检查不全扣1分。124231责任护士未签名，辅助记录缺项。扣2分123847病案首页责任护士未签名。扣2分 总扣：7分。 中医科 123516诊疗计划不具体，扣2分。123810，122685，化验单标记不全，扣2分。122955入院知情谈话记录不全面，扣1分。122744病历评审表无签字。扣1分。124467，124495，124160首次病程记录未在8小时内完成，扣6分。 总扣：14分。 五官科 一、122277住院记录医师签名不全扣3分。122510化验单未标记，扣1分。122852首页未签名，病程记录过于简单，扣5分。122317检查单不全扣2分。122842病案首页缺出院时间，住院天数，病程记录格式不规范，体格检查过于简单，化验单粘贴凌乱，没有标记。扣10分。 总扣：21分。 乙级病历：122277病案首页、住院记录、出院记录、知情同意书均无医师签名，化验单