17胃肠道疾病分析.doc

第17章 胃肠道疾病 腹痛 Eric M. Weber 在处理小儿腹痛时，首先要确定患儿是否需外科医师评估。大部分病例是非外科疾病。尽管有些疾病如阑尾炎，可发生于任何年龄，甚至婴儿期，但总体来说，这些疾病可按年龄进行分组（见表17.1）。 I　不同年龄常见腹部疾病 A 婴儿期：腹痛可能由器质性病变引起。常见原因为胃肠炎和尿路感染，婴儿腹绞痛常发生于3—13周龄（见第21章1）。 B 学龄前期：腹痛亦常由器质性疾病引起。胃肠炎、尿路感染和便秘是常见原因。 C 肠外疾病：引起腹痛的胃肠外疾病包括：肺炎（幼儿及低年龄儿童）、尿路感染、糖尿病酮症酸中毒。 D 学龄期及以上年龄：大部分由功能性原因引起。常见器质性原因有胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、尿路感染、便秘和阑尾炎。青春期女性要考虑妇科疾病，如月经失调、经间痛、卵巢囊肿和盆腔炎症性疾病。 II 诊断和评估：对一个恐惧、焦虑的孩子进行腹部检查和解释检查结果有一定困难，因此，检查应冷静、有序、轻柔。 A 病史：应尽量从孩子处获得病史。医生应坐在病人身旁，或稍低于病人的水平，室内应尽量减少干扰，问取病史过程中，要避免试图接触或检查患儿。要考虑非意外损伤的可能性，腹部创伤是儿童受虐待第二位的死亡原因。 既往史：在既往史中，注意询问既往腹部手术史、饮食情况、镰状细胞贫血、创伤、及近期的传染病接触史。家族史和旅行史也很重要。 疼痛的特征：确定疼痛是急性还是慢性、持续性还是绞痛、锐痛还是钝痛，询问疼痛的严重性、持续时间，是否在下列情况下缓解：改变体位（假腹膜炎、腹壁损伤）、呕吐（梗阻）、排便（胃肠炎）、或服药。真正的绞痛（规律性的增强和减弱）提示胃肠道、生殖泌尿道、偶尔是肝胆道的梗阻。 表17.1 小儿腹痛的病因 新生儿期 腹绞痛 胃酸反流 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 牛奶/豆奶蛋白质不耐受 乳糖不耐受 尿路感染 婴儿期 腹绞痛 腹泻/便秘 尿路感染 肠套叠 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 嵌顿性腹股沟斜疝 创伤/虐待 学龄前期 阑尾炎 腹泻/便秘 尿路感染 创伤/虐待 肺炎 镰状细胞危象 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 炎症性肠病 过敏性紫癜 溶血尿毒综合征 肠套叠 肿瘤 麦克尔憩室 糖尿病酮症酸中毒 学龄期及以上 腹泻/便秘 炎症性肠病 阑尾炎 卵巢囊肿/扭转 盆腔炎症性疾病 尿路感染 创伤/虐待 过敏性紫癜 镰状细胞危象 肿瘤 糖尿病酮症酸中毒 腹壁 功能性腹痛 疼痛的部位：确定疼痛最严重的部位有助于诊断。对所有病例，均应注意最严重疼痛部位有无转移。良性腹痛多为慢性复发性脐周钝痛。总体来说，疼痛部位距脐部越远，越可能为严重疾病引起。5岁以下小儿常不能很好地确定疼痛部位，且不能确定疼痛的特征。 牵涉痛：腹膜刺激可引起牵涉性的躯体痛，运动可使其加重。有腹膜刺激的儿童常屈髋静卧；脾损伤、肺炎、腹膜炎或脓肿可使膈肌受刺激，致肩部牵涉痛；睾丸牵涉痛可由肾脏疾病引起；背痛则可由胰腺炎或肾脏疾病引起。 伴随症状 呕吐：不伴呕吐的患儿发生需外科手术治疗的腹部疾病的可能性较小。持续或胆汁性呕吐提示肠梗阻（注意：真正的胆汁性呕吐物呈草绿色，而非黄色）；呕血可见于胃炎、消化性溃疡、食道炎或咽下的由任何部位来的血液（见本章7）。 头痛和发热：更多见于病毒性疾病，而非外科疾病。阑尾脓肿是一个例外，此时中毒症状和发热常见。 食欲：如患儿食欲良好，则由外科疾病引起腹痛的可能性不大；相反，严重腹部疾病的患儿仍可有饥饿感。 肠功能：便秘是腹痛的常见原因，即使患儿和其父母肯定没有便秘，亦应考虑便秘的可能。腹泻常由感染引起，但也可由炎症性肠病或阑尾炎导致。对所有病人，均应询问大便中有无血液或粘液，这是炎症性肠病或细菌感染引起结肠炎的证据（见本章5）。 尿道症状和体征：包括耻骨上疼痛、排尿困难、尿频、尿急，提示尿路感染，也可见于阑尾炎。 妇科症状：有性行为的青春期女性，阴道分泌物提示盆腔炎症性疾病；阴道出血可能与盆腔炎症性疾病、流产、异位妊娠有关；月经中期的疼痛常因经间痛引起，而痛经则发生于月经周期开始或稍前。 下叶肺炎：可引起小儿腹痛，注意询问咳嗽、发热和上呼吸道感染史。 B 体格检查 一般检查：观察是体格检查的重要方面。一个欢快、对周围环境饶有兴趣的孩子，不大可能有严重疾病；相反，静卧伴屈髋或屈膝者，则可能有严重疾病。对所有病