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科室质量控制小组活动记录 （三）药事质量管理（100分）　 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣? 分 1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责 4 1.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。 查看相关文件 未成立委员会不得分；无制度扣2分，无职责扣2分 ? 2 2.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度≥1次) 查看全年检查记录 缺1次抽查记录扣1分 ? 4 3.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。组织医师学习《抗菌药物临床应用指导原则》 查看培训计划及培训记录 无培训计划扣2分；无培训记录扣2分 ? 2.药物不良反应监测 4 1.根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立adr监测小组，制定相应的制度和程序 查看文件及实施记录 未成立adr监测小组不得分；无制度扣2分，无程序扣2分 ? 2 2.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全 现场查看，抽查记录 无安全预警扣1分；无干预措施扣1分 ? 4 3.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作 查药品滥用登记本及报告登记本 无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分 ? 3.认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》 2 1.建立医院抗菌药物用量动态监测制度 查看相关文件 无相关文件扣2分 ? 2 2.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法 查看相关文件 无相关文件扣2分 ? 4 3.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理 查有关文件、记录 无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分 ? 2 4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制 查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告 未开展扣2分 ? 5 5.合理使用抗菌药物 抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况 发现1处不合理用药扣0.5分 ? 4.建立健全临床药师制度 5 1.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊 查看临床药师工作记录 无临床药师扣3分，未参加查房、会诊等工作扣2分 ? 5 2.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应 查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见 不按要求执行扣5分 ? 5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方 5 1.按照《处方管理办法》，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对” 抽查门诊处方10份 1处不符要求扣0.5分 ? 12 2.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为1～2种 查相关文件，抽查10种药品 无制度扣2分；1种药品未使用通用名扣1分 ? 5 3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药 抽查10份门诊处方 一份病历不符要求扣0.5分 ? 5 4.按《处方管理办法》规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率≥90% 抽查20份门诊处方 未达标扣5分 ? 3 5.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测 查看相关文件 无处方点评制度扣2分；未行动态监测扣1分 ? 6.提高用药安全（30分） 3 1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度 查药品管理制度及管理规范 缺1项制度规范扣0.5分 ? 2 2.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实 查管理规范 无管理规范扣1分 ? 落实药品管理规范 未落实管理规范扣1分 ? 2 3.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误 检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况 1项不相符扣2分 ? 2 4.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识 检查高危药品是否单独存放 1项不相符扣1分 ? 检查各类高危药品是否有醒目标识 1项不相