2014西医综合复习指导规划及讲义(呼吸系统疾病节选)分析.doc

呼吸系统疾病 慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD) 复习指导 【考纲要求】慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)的病因、发病机制、病理生理、临床表现(包括分型、分期)、实验室检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。 凡是能引起气流阻塞的疾病不一定都是COPD，如大气道肿瘤，气管异物；而慢支没有发生气流阻塞的病人，不能诊断为COPD，其概念上既有区别，又有重叠。 2.慢性支气管炎的病因及发病机制； 病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。 有害气体和有害颗粒 如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。 感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。 其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。 3.慢性支气管炎的临床表现及实验室检查； 1）症状：咳、痰、喘是慢支的三大特点； 2）体征：早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。 3）X线检查：早期可无异常。反复发作可表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。 4）呼吸功能检查：早期无异常。最先出现小气道阻塞，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低，闭合气量增加。 【例1】1994/A63 慢性支气管炎早期肺功能改变为： A. VC减少 B. 一秒率减少 C. 残气量增加 D. 闭合气量增加 E . 肺总量增加 [答案]：D [解析]：慢性支气管炎早期多为小气道病变，闭合气量是检查小气道阻塞的肺功能指标。当小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低，闭合气量增加。 【例2】1990/A15 早期慢性支气管炎肺部X线表现是： A. 无特殊征象 B. 两肺纹理增粗、紊乱 C. 肺野透光度增加 D. 膈肌下降 E . 胸部扩张、肋间隙增宽 [答案]：A [解析]：解答本题时首先排除C、D、E选项，因为其表现是肺气肿的典型表现，考生容易在A和B选项中混淆，但仔细分析题面，问的是早期慢性支气管炎的表现，而两肺纹理增粗、紊乱是慢支反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化所引起的影像学表现，故早期表现应选A。 4.慢性支气管炎的诊断及鉴别诊断； 依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。需要与咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管扩张等疾病鉴别。 5.慢性支气管炎的治疗； 1）急性加重期的治疗：（1）控制感染；（2）镇咳祛痰；（3）平喘。 2）缓解期治疗：（1）戒烟；（2）增强体质，预防感冒；（3）免疫调节剂提高抵抗力。 【例3】1988/X108 慢性支气管炎急性发作的治疗包括： A. 控制感染 B. 祛痰、止咳、平喘 C. 气雾疗法 D. 免疫治疗 [答案]：ABC [解析]：免疫治疗不是慢性支气管炎急性发作的治疗，属于缓解期的长期治疗。 6慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制； 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 （1）吸烟：为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。 （2）职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。 （3）空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。 （4）感染因素：与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。 （5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。 （6）氧化应激：氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导