2、腰椎管狭窄症分析.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID号 住院号第 PAGE 1 页 入 院 记 录 姓名：杨耀忠 工作单位和职业：职工 性别：男 家庭地址：闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号 年龄：57岁 入院日期：2006-08-01 11:00 婚否：已婚 病史采集日期：2006-08-01 11:10 籍贯：上海市 病史记录日期：2006-08-01 11:50 民族：汉 病情陈述者：患者本人 主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。 现病史:患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”、“结核”等传染病病史，否认有 “心脏病”、“糖尿病”、“哮喘”、“支气管炎”等病史。否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详。 个人史: 生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫2222222 2223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚，爱人及孩子体健，无烟酒等特殊生活嗜好。 家族史: 家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史。 体格检查 体温36.4℃ 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压105/60 mm Hg 神志清楚，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，牙龈无红肿以及异常分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）。会阴部感觉及肛门反射正常。 辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。 最后诊断：(2006-08-01) 初步诊断： 1、腰4椎体向前滑脱I度 2、腰椎管狭窄症 3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 1、腰4椎湖体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症 3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 首 次 病 程 记 录 2006-0