22 硬脊膜内髓外脊椎肿瘤的外科治疗分析.doc

22 硬脊膜下髓外肿瘤的手术治疗 作者：Peter D. Angevine and Paul C. McCormick 对于诸如脊膜瘤和神经鞘瘤这样的硬脊膜内髓外（IDEM）脊椎肿瘤，外科手术切除术是治疗的主要手段。外科治疗的目的是完全将肿瘤切除，因此而解除肿瘤对脊髓的压迫并为进一步的病理学研究取得标本。精细的手术操作对于这些病变的完全切除以及手术的安全是必要的。 患者的筛选： 高质量的核磁共振（MRI）平扫加增强扫描是主要的影像检查手段，这对于制定切除髓外脊椎肿瘤的手术方案是必要的。在MRI的不同层面上，脊髓、神经根以及肿瘤通常是很容易被鉴别的。大多数的肿瘤通过增强扫描至少可以部分的得到增强，进一步提高了肿瘤影像的分辨率。随后通过计算机断层扫描（CT）进行的脊髓造影术可以帮助外科医生决定是否需要切除椎骨，这对于安全并且彻底地切除肿瘤，获得手术中的充分的暴露是必不可少的。在一些病例中，特别是那些为哑铃形状的肿瘤，这有可能引起骨的破坏，这种骨破坏大多数情况下在轴位CT成像上可以被清楚的显示，在这些情况下，CT脊髓造影术可以提供诊断的依据，否则这项检查并不作为常规进行。 术前准备： 术中运动和感觉传导的神经电生理的监测对于外科医生制定切除硬脊膜内髓外（IDEM）脊椎肿瘤的手术方案是有帮助的。如果是由于脊髓严重的受压而需特别关注脊髓灌注时，为了监测血压，可以作一根动脉穿刺测压。一个Foley导尿管及血压监测设备是常规被使用的。术前选择使用针对革兰氏阳性菌的抗生素，类固醇激素在术前使用以及以适当的的间期使用。术后类固醇激素通常应该停用，或者一定时间段内迅速逐渐减量至停用。 手术步骤： 典型的硬脊膜内髓外（IDEM）脊椎肿瘤是通过后正中切口以及多节段的椎板切除术进行处理的，这种方法准许外科医生为了切除肿瘤的需要尽可能地向上下两侧延伸暴露。尽管偶尔必须使用先前的方法以安全地切除硬脊膜内髓外病变，但这些病例是罕见的。这样的患者应该被定于俯卧位，胸部下垫长枕、Wilson框架或开放的脊椎手术床。对于第四胸椎及以上水平的肿瘤头部用Mayfield器械或用Gardner-Wells（加德纳-威尔士）钳以15磅的牵引控制。对于第六胸椎及以上水平的颈部及胸部病变，患者的双臂应放置于身体两侧；对于病变位置更接近尾部的患者，双肩应被固定，并将双臂搁置于90度臂架上。 在接近病变处向上下两侧扩大半个到一个节段的椎板切除术常常可以提供充分的暴露。椎板的网状骨质边缘应该用骨蜡彻底封闭，这在椎骨关节面切除或根部切除术建立一个腹外侧的手术操作入路时是必要的。在硬脊膜切开前必须达到细致地止血，应该特别注意硬脊膜外的静脉。明胶海绵（Gelfoam，Pfizer，Inc.，New York，New York），氧化纤维素条（/带）（Surgicel，Ethicon，Inc.，Somerville，New Jersey），以及胶原/凝血酶悬液（Floseal，Baxter Healthcare Group，Fremont，California）在打开硬脊膜前都常常被用来使手术的创面干净。 作中线的线性的硬脊膜切开，棉条应放置在切开的硬脊膜旁边，以吸收任何进入视野的血液等物质。用4-0缝合丝线将硬脊膜缝合于椎板背侧的脊椎旁肌肉上，以牵拉硬脊膜。棉片要放置在切开暴露的肌肉上，以吸收少量的可能术中积聚的血液（见图22-1）。 图22-1 通过用丝线缝合位于椎板背侧的脊椎旁肌肉以牵拉硬脊膜。棉片放置在暴露的肌肉上以保持一个干净的术野。 打开硬脊膜后需对脊髓及肿瘤进行仔细地探查。整个肿瘤延伸范围上的蛛网膜要仔细地切开（图：22-2）。 图22-2 覆盖于硬脊膜内髓外（IDEM）肿瘤的蛛网膜为了暴露病变必须被分离和仔细地解剖。 如果是腹侧或腹外侧的肿瘤，齿状韧带的切断可能是必要的。为了便于更容易接近位于腹侧的肿瘤，通过用6-0Prolene缝线贯穿缝合被切断的齿状韧带残端，以及轻柔地牵引，使脊髓被仔细小心地翻转和牵拉（图：22-3）。 图22-3 齿状韧带被切断以获得腹侧肿瘤的暴露，通过用6-0Prolene缝线贯穿缝合被切断的齿状韧带近端获得适当地牵引。 肿瘤向上下两侧延伸的部分要进行识别。一个窄棉片可以被放置每个极，以便明确肿瘤的界限，并保持肿瘤与脊髓间的界限（图：22-4）。 图22-4 用一个窄棉片放置在肿瘤的每个极，以便明确肿瘤上下两侧延伸界限。 假如可能，用显微解剖技术在病变与脊髓间建立一个界面。在对进/出的神经根的辨明和分离后，小的病变，特别是那些倾向于与背侧神经根有关的神经鞘瘤应被完整地切除。大的肿瘤常常需要作内部的分块切除，以减少肿瘤体积。肿瘤的包膜应该用双极电凝烧灼并用显微剪切开。用双极电凝完成肿瘤内部