2013年ASCCP南中文2013年ASCCP指南中文.doc

ACOG临床指南——宫颈癌筛查（131号，2012年11月） 在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。1975年，该发病率为每100,000女性中14.8例发病。到2008年，降低至100,000女性中6.6例发病。疾病的死亡率也有类似程度的下降，从1975年的每100,000女性中5.55例，降低至2008年每100,000女性中2.38例死亡（1）。美国癌症协会（ACS）估计，2012年美国将会有12,170例新发宫颈癌，4,220例死于该病（2）。宫颈在全世界范围内都很常见，尤其是在未行筛查的国家，估计每年有530,000例新发病例，275,000例患者死于该病（3,4）。宫颈癌筛查进入社区后，宫颈癌的发生率即出现显著下降（5,6）。 宫颈癌筛查的新技术在不断改进，根据结果给出的临床建议也不断更新。此外，不同年龄段女性对其风险-获益情况的考虑也有不同，体现在年龄特异性的筛查推荐方案中。美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP），和美国临床病理学会（ASCP）新近更新了他们对宫颈癌筛查的联合指南（7），并且美国预防服务工作组更新的建议也已发行（8）。本文的目的在于对宫颈癌筛查的最佳证据做以综述。 ? 背景 大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性（9, 10）。有研究估计50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，另有10%在诊断宫颈癌之前的5年内未行筛查（11-13）。因此，大约有60%被诊断的宫颈癌是由于筛查不充分导致的。额外的公共健康措施对于改善筛查途径非常重要，因为这些妇女经常是没有保险或保险额不足的。尽管对于有筛查途径的美国出生的女性，宫颈癌的发生率在减少，但移民到美国的女性，缺乏规律的健康保健资源或没有保险的女性，患病风险尤为高（14）。 宫颈肿瘤的自然病史 人乳头瘤病毒（HPV）分为2类——1）致癌性 和2）非致癌性。感染致瘤性（及高危）HPV是发生宫颈鳞状细胞癌必要但不充分的条件。因此，仅有很少一部分感染HPV的女性会发展为明确的宫颈病变或宫颈癌。目前的宫颈癌癌变模型假设HPV感染导致一过性或持续感染（15,16）。大多数HPV感染是一过性的，进展的风险很小。仅有一少部分感染是持续性的，但无论年龄因素，持续感染1年和2年则预计有显著的后续发生宫颈上皮内瘤变（CIN）3级或宫颈癌的风险（7,17,18）。 对于决定HPV持续感染的因素尚无充分的认识。HPV基因型是目前发现与持续感染和病变进展，最重要的决定性因素。HPV-16的致癌潜能最高，导致世界范围内约55-60%的宫颈癌。HPV-18的致癌性次之，导致10-15%的宫颈癌。其他的约10种亚型与剩余的宫颈癌相关（19-21）。已知增加HPV持续感染机会的协同因素包括吸烟、免疫系统受损、HIV病毒感染（22,23）。 在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降（24-27）。大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平（28-34）。在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈肿瘤也能自然消退（30,32,35-38）。 与通常的认识不同， 30-65岁的妇女，HPV感染的自然病程不随年龄改变（39）。对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有同样低的持续存在的可能（39）。然而，大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变（HSILs）的几率升高（39）。 已知低度上皮内瘤变，或CINI，是HPV急性感染的表现，病变消退转为正常组织的概率很高，故这些病例进行期待治疗是合适的。目前临床上对CIN2的临床处理有争议，因为准确诊断有困难，适合的治疗方案也不确定。观察者之间对CIN2诊断有较大程度的差异。CIN2的预后似乎是低级别和高级别病变的混合，而通过组织学很难对此进行简单的区分，而不仅仅是一种独立的中间病变（40,41）。考虑到CIN2分类的局限性，ASCCP和美国病理学会采用了修订后的2级组织学分类方法（低度鳞状上皮内瘤变，[LSILs]和高度鳞状上皮内瘤变[HSIL]），由此取消将CIN2作为独立类型（42）。在一组对CIN3未经治疗的患者中报道，30年宫颈浸润癌的累积发生率为30.1%，证明CIN3具有进展为癌的显著风险（43）。 在估算恰当的筛查间隔时，考虑到疾病进展所需的时间非常重要。大多数HPV相关性宫颈肿瘤的进展非常缓慢。重度不典型增生进展为宫颈浸润癌，平均需要3-7年。因此，对于这种比较缓慢的病程，适于进行频率较低的检查。 宫颈细胞学筛查技术 液基细胞和传统方法的宫颈细胞学标本均可用于筛查。从宫颈移行带