4.3.1心血管科重病常见病诊疗方案4.3.1心血管科重点病常见病诊疗方案.doc

心血管科常见病及优势病种诊疗方案 第一章 眩晕病(高血压病) (眩晕病 ICD R42.01 高血压病 ICD I10.11) 一、概述 眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。 眩晕最早见于《内经》，称之为眩冒。眩晕病证，历代医籍记载颇多。《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也;下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰;瘦人眩运，血虚有火;伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证(痰涎致眩)、补中益气汤证(劳役致眩)、清离滋饮汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。 高血压病是一种以体循环动脉压升高为主的综合征。是最常见的心血管病。是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 。按其主要症状，纳入眩晕，头痛等病的范畴中进行辩治。但眩晕、头痛不是高血压病的特有症状，而且多种西医疾病都可在眩晕、头痛的范畴内进行辩治。高血压病的治疗应以血压恢复正常为主要治疗目标。血压增高做为一种客观的病理改变，在中医的辨证当中要用中医理论去阐述其病因病机，既要吸收现代医学对高血压病的研究成果，又要摆脱西医理论的束缚。 ?? 从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。中医认为，该病属“眩晕”范畴，多为肝阳上亢，肾精不足所致，当以滋阴育阳、补肾益精为其治疗原则。肝脏的特性，前人的描述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。 二、诊断依据： 1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则扑倒。 2、严重可有头痛项强恶心呕吐眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。 3、多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。 三、鉴别诊断 1、眩晕与中风 中风以突然昏倒、不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语为特征。但眩晕无上诸症。 2、眩晕与厥证 厥证以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短期内苏醒。严重可以厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲扑倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。 四、辨证分型 肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍 　 五、疗效标准 症状疗效评定标准??主要症状包括头痛、眩晕、心悸、耳鸣、失眠、烦躁、腰膝酸软等。??①显效：