三甲中医院中医临床路四问径四问.doc

　　中医最突出的特色和优势就是注重个性化治疗，强调因人、因地、因时制宜，中医历来有“同病异治，异病同治”的说法。中医医院引进西医的标准化管理模式——临床路径，中医特色和优势如何体现？中医院临床路径应该怎么走？临床一线的中医师们对临床路径怎么看？中医院临床路径给患者带来了什么？带着这些问题，记者日前采访了领衔实施国家中医药行业科研专项“基于糖尿病周围神经病变等7个病种中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究”的广东省中医院。 　　一问 　　用“洋标准”来规范“土郎中”，会不会把中医辨证论治、因人而异的特色“规范”掉？ 　　临床路径是美国在20世纪80年代为应对治疗方案的随意性以及费用、预后的不可评估性问题提出的概念。即针对某一疾病建立时序化的治疗模式与治疗程序，是一种包含了质量保证、医疗成本控制的有效方法，以时间为单位来组织医疗活动和疾病管理，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。 　　临床路径于1996年传入我国。近年来，临床路径在控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量方面的作用得到公认，并逐步上升为一种行业管理规范。今年6月30日，卫生部正式发布急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌等8个病种的临床路径。年内将完成医改十项重点工作中提出的“拟定100种常见疾病临床路径”的任务目标。 　　中医药有自己的特殊规律，不同的老中医有不同的方法思路，在中医经典著作中也有许多不同方法、思路。如何在临床路径中有效整合经典著作和名老中医的经验？怎样在临床路径中突出中医的特色和优势？广东省中医院作出了成功的探索。 　　广东省中医院引进临床路径始于2003年。5年多来，该院已经完成200多种疾病的临床路径的制定工作。谈到引进临床路径的初衷，广东省中医院院长吕玉波说：“中医院引进临床路径，主要是想有效地融入历代名中医的经验、疗法和研究成果，从而形成一个优化的中医药治疗方案，提高中医药的临床疗效，以合理的费用在较短时间内消除患者的病痛。中医医院的临床路径必须发挥中医特色和优势。我们在临床路径制定过程中，将‘能中不西，先中后西，中西并重’作为基本原则,在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医简、便、验、廉的特色与优势，强调中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上。”　 　　广东省中医院临床路径的制订，均是本着从临床实际出发，以病人为中心，充分发挥中医药优势，提高医疗效率和服务质量的宗旨，将最佳中西诊疗方案融入路径的原则而制定的。既突出了中医特色优势，也符合临床路径规范医疗行为，提高医疗质量，降低成本的目标。可以说，该院走出了一条“洋标准”与“土郎中”相辅相成、优势互补的路径。 　　二问 　　中医临床路径怎么走？ 　　心内科主治医师潘光明从2004年开始参与了心衰、冠心病、高血压等临床路径的制订、修订全过程。他翻开厚厚的资料夹向记者介绍了心衰临床路径制定过程中的几个关键点： 　　一是充分挖掘中医文献精髓。工作人员查阅了800多本中医古籍，其中与心衰记述相关的有207本，编辑成了385页的《心衰中医药古籍整理》，使中医治疗心衰的临床路径有了中医经典理论和前人大量临床实践经验的支持。 　　为了查明治疗心衰中药注射剂的用药原则、最佳剂量，工作人员检索了200多篇相关文献，找出有大样本临床证据证实的有效结论，为中医治疗心衰的临床路径中中药注射剂的合理使用找到依据。 　　此外，关于中医的辨证分型、中药基础汤剂处方、中成药的使用等，均找到大量的文献依据。 　　二是围绕病种展开研究，寻找临床证据。心内科医务人员对实施临床路径以前本院治疗的500多个心衰病例进行对比分析，找出了规律性的证据。 　　三是形成专家共识,汇聚名医经验。在查阅文献、病例回顾的基础上，加以归纳、细化。然后采用专家调查的方法（德尔菲法即专家集体预测法——美国德兰公司1964年创造的一种科学预测方法），经过“院外专家评议表”两轮问卷调查，专家均为国家中医药管理局全国重点心血管专科单位的学科带头人，中华医学会、中华中医药学会心血管分会的主任委员。通过两轮40人次的调查问卷，取得全国行业内中西医顶尖专家的共识，确定辨证分为几个证型，用什么基本方加减，以及中成药、中药注射剂和中医外治法的选择等。 　　同时，整个方案的形成他们还充分整理了古今名医的经验，特别汇集了当今名老中医们的观点。 　　潘光明说，中医临床路径不是死板的，一成不变的，而是可变化的。随着临床实践的深化，医学科学的发展，挖掘的深入，要不断吸收更多研究成果，不断完善、优化临床路径。 　　杨志敏副院长说，有人认为临床路径使得中医治疗变得机械化，失去了辨证论治的本质，这是对临床路径的误解。实际上，中医实施临床路径更充分地体现了中医辨证论