健康资讯交换第七层协定(HL7).ppt

電子病歷與HL7  國軍桃園總醫院 資訊中心執行長許偉閔 前言 自我國健保開辦以來，醫療資源成為大眾的資產，在健保履見赤字的狀況下，除了利用開源的機制以保全健保體制外，如何節流將是一大挑戰，珍貴的醫療資源不應該被浪費，但由於病人病歷資料的不流通，往往造成病人到了不同醫院，卻又是要重新做同樣的檢驗，或開同樣的處方，導致醫療資源的浪費。 隨著資訊科技的發展，醫療管理資訊化的也越來越成熟，各醫院或診所已建置各種醫療資訊系統，對於病人的診斷、檢驗、與處方等已有完整記錄，透過網路平台的傳送，病人病歷的流通將有助於醫生對於病情的了解與診斷，杜絕不必要的醫療資源浪費，已刻不容緩。 病歷管理是醫院醫務與行政上重要的系統之一，病歷是醫院的重要資料，記載有關患者所有的病情進展過程。 詳實的病歷內容對醫病雙方不但是保障，更是醫療品質的具體指標，呈現出醫師執業以及醫院管理上的綜合素質。 現今資訊時代的病歷管理，走過由書面病歷到病歷電子化的過程，終於開啟將書面病歷以電子病歷取代的階段。美國歐巴馬政府振興經濟方案中預計編列190億美金，提升健康資訊技術，其中89%的經費是用於獎勵醫院及醫師採用電子病歷。 而中國衛生部今年8月公布的「電子病歷基本架構與數據標準」也對電子病歷進行標準化建設。 看病用的書面病歷即將進入網路化作業階段，以滿足醫院之間的臨床資訊交換和共享。 而我國經建會於99年10月亦通過衛生署在「加速辦理智慧醫療照護計畫」中，新增「加速醫療院所實施電子病歷系統」子計畫。 計畫期程自民國99年至101年，總經費需新台幣60.4億元，來自振興經濟擴大公共建設預算，要達成三年後民眾到醫院看病，八成醫院、七成診所都可提供電子病歷的目標。 目前推動優先已四大方向著手推廣電子病歷醫療影像、血液報告、病歷摘要、門診處方箋。 摘要 目前國內各大醫療院所均以導入醫療資訊系統(Hospital Information System, HIS)，用以輔助醫生診斷、治療，與完整地紀錄診治過程，產生病歷電子紀錄。 但由於各家醫院的資訊標準不一，其病歷電子紀錄僅適用於醫院本身，為了要達成醫院之間的電子病歷交換，各醫院的電子病歷內容勢必需符合標準的規範。 行政院衛生署於九十四年十一月二十四日公佈 「醫療機構電子病歷製作與管理辦法」，內容提出電子病歷的文件標準與實行準則，依據這項標準與準則，建立符合電子病歷交換標準規範的病歷電子化平台，提供病歷電子化的服務架構，以適用於各醫療資訊系統。 電子病歷平台以幫助醫療資訊系統產生病歷電子化，透過資訊科技應用，達到醫院之間的電子病歷互通標準，促進醫療資訊整合，以提升醫療服務品質，杜絕醫療浪費。 根據民國九十四年十一月二十四日行政院頒布的醫療機構電子病歷製作及管理辦法，定義製作電子病歷資訊系統標準規範的內容，如： 文件標準、儲存方式、加簽與認證等都有明確的規定。 但各院所的表單內容與表單特性，甚至於表單格式也有所不同。 針對電子病歷資訊系統之建置、電子病歷製作與電子病歷簽章等條件規範如下： 1.醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得 免另以書面方式製作。 2.電子病歷資訊系統之建置，應具備有完整之作業程序，明確規範使用權限及稽核機制，電子病歷之存取使用紀錄應併同電子病歷保存，且具備份與緊急應變機制，並須有安全防護系統，以確保電子病歷之安全性及隱私性。 3.在電子病歷保存期間內容可完整呈現並可隨時列印或取出供查驗。 4.電子病歷之簽名或蓋章，應以電子簽章方式處理。 5.電子病歷刪改部分，應予保留。 6.電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之，並經中央主管機關加蓋印戳。 而醫療資訊系統在產生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統的標準規範外，也需符合病歷格式標準 ,如:健康資訊交換標準第七層協定(Health Level Seven,HL7)、數位影像與統訊標準(Digital Imaging and Communication, DICOM)等協定 由於產生電子病歷的場所與醫事人員的不同，程序上也所差異。如：門診處方籤由看診醫師產生，護理記錄單由護理站護理人員產生，檢驗報告單由檢驗室醫檢師產生。 結至目前(民國99年11月13日)衛生署已定義了110張電子病歷表單規範，也就是說有108種表單格式與對應場景需要設計在現有的資訊系統內。 而醫療資訊系統在產生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統的標準規範外，也需符合病歷格式標準 ,如:健康資訊交換標準第七層協定(Health Le