抗生素合理应用讲述.docx

（一）从PK/PD角度谈抗菌药物的合理应用 首都医科大学武宣医院 王晶 患者、细菌、抗菌药物三者组成特殊的铁三角关系，是临床应用抗菌药物的基本原理。抗菌药物是一把双刃剑，对患者有一定的毒副作用，所以临床医生要了解患者、细菌、抗菌药物三者的相互关系，尤其是抗菌药物对细菌的作用，药效动力学，以及药物在患者体内的代谢过程。 一、基本概念 （一）药效动力学 药效动力学是研究药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。 （二）药代动力学 药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科，即机体对药物的处理过程。掌握药代动力学和药效学的知识，最主要的目的是确定有效的给药方法，达到最佳的疗效，避免毒副作用和细菌耐药。 （三）MIC 最低抑菌浓度。 （四）MBC 最低杀菌浓度。 （五）PAE（抗菌素后效应） 细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降或低于最低抑菌浓度或消除后，细菌的生长仍然受到持续抑制的效应，称为抗生素后效应。 二、抗生素作用的过程和评估 幻灯 7 的图片 是药代动力学的模式图。无论是经血液或胃肠道进入体内的药物，首先要进行吸收。经胃肠道的药物进入胃后，吸收、入血，通过血液循环，进入肝脏，在肝脏代谢后，部分进入血液，部分通过胆囊，进入胆汁、胃肠道，通过粪便排泄出体外，进入血液中的药物代谢产物大部分具有水溶性，通过肾脏排泄。直接入血的药物，在血管进行分布，进入肝脏，在肝脏进行代谢，有些药物可以通过胆汁、胃肠道排泄，部分药物经过肾脏、尿路排泄。 （一）吸收 一般所指的吸收，主要是经口服给药。生物利用度是了解药物经口服给药后吸收程度的重要参数。如诺氟沙星的生物利用度是30% - 40%，即口服的诺氟沙星，经血液进入体内的浓度只有30% - 40%。生物利用度越高，口服吸收效果越好。左氧氟沙星及莫西沙星基本都可以替代静脉给药。 （二）药物的分布 我们希望药物能达到感染的部位。以抗生素对脑脊液的穿透能力为例，在没有脑膜炎的情况下，氯霉素的穿透率大于50%，甲硝唑达到100%，后者对于中枢神经系统感染作用较好。也有一些抗生素，只有在脑膜炎症时，穿透力较好，如青霉素、头孢他啶的穿透率为23% - 37%，碳青霉烯、喹诺酮为20% - 30%。有些抗生素，如氨基糖甙类、大环内酯类，即使有脑膜炎，穿透能力依然很差，这样的药物不能作为中枢神经系统感染的药物。 三、如何选择抗菌药物 （一）根据药物吸收的程度和速率 如果是轻中度感染，口服容易吸收，可以选口服容易吸收的抗菌药；严重感染，选用静脉给药，以避免口服或肌肉注射时，其他因素对吸收的影响。 （二）根据药物的分布特点 根据感染的部位，选择药物浓度较高的抗菌药物。如脑膜炎，选择青霉素、磺胺类，或三代头孢菌素；骨髓炎，选择克林霉素、林可霉素或喹诺酮类抗生素；前列腺炎，选择氟喹诺酮、红霉素、四环素；胆囊炎、胆道感染，选择胆汁浓度较高的林克霉素、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林等。氨基糖甙类、氯霉素、磺胺类可通过胎盘屏障，进入胎儿体内，所以对于孕妇，一定不能选择氨基糖甙类、氯霉素和磺胺类药物，以免对胎儿造成毒性。 （三）根据药物的排泄特点 如泌尿系统感染，选择以原形从肾脏排泄的药物，如青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类；胆道感染，选择胆汁浓度较高的药物，如大环内酯类、三代头孢菌素等。 幻灯 12 显示的是 药时曲线，以及药物浓度与治疗作用的关系。横坐标是时间，纵坐标是平均血药浓度。从开始给药，药物浓度在体内逐渐增加，达到最高浓度，代谢后血药浓度逐渐降低，最后完全清除。 此外，还有三条横线，平行横坐标的是MIC90，称为有效浓度，即抑制90%细菌的最低浓度；第二条在曲线的顶点，称为峰浓度；第三条直线是中毒浓度。我们要选择作用强度较好，在最低抑菌浓度与峰浓度之间的血药浓度。浓度越高，作用强度越大。在曲线下面，达到最低抑菌浓度并维持的时间，称为有效浓度的维持时间。 幻灯 13 的图片 基本与幻灯 12 的图片 类似，横坐标是时间，纵坐标是血药浓度。在最小有效浓度之下的曲线，称为无效作用曲线。在最高安全浓度与最小有效浓度之间的曲线，有一定的治疗作用。第三条曲线（红色）超出最高安全浓度，对人体产生毒性作用。 幻灯 14 显示的是 杀菌效果与抗菌药物浓度之间的关系图。分别有三种抗生素：妥布霉素、环丙沙星、替卡西林。横坐标是时间： 2 小时、 4 小时、 6 小时。纵坐标是细菌浓度，用Log10表示。红色曲线是标准对照，即没有抗生素，黄色曲线药物浓度最高。抗菌药物浓度越高，杀菌效果越好，如果达到毒性范围，对人体产生损害。 因此，评价抗生素的疗效主要从以下三个方面：第一是临床疗效；第二是病原菌的清除情况；第三是抗生素的毒副作用。只有结合药代动力学和药效动力