抗菌药物联合应用技巧讲述.ppt

抗菌药物联合应用技巧 山东省立医院呼吸内科 主任 姜淑娟 教授 基本概念 抗感染药物(anti-infective agents) 是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。 抗微生物药物(anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。 基本概念 抗生素(antibiotics)： 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭 或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方 法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑 制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成 衍生物统称为抗生素。 基本概念 抗菌药物(antibacterial agents): 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应 用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮 类、硝基咪唑类、异烟肼等） 抗生素分类 ?-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类抗生素 氯霉素类 磷霉素类 喹诺酮类 抗真菌药 国内临床各类抗菌药物应用比例 抗菌药物分类 比例(%) ●?-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 ●喹诺酮类 19.6 ●氨基糖甙类 8.4 ●大环内脂类 4.0 ●其他 17.1 抗生素作用机理 细菌对β内酰胺类药物耐药机制 超广谱?-内酰胺酶（ESBLs）的产生： 第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱 ?-内 酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见 较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，其产ESBLs的比例在13?50%或更高 AmpC ?-内酰胺酶 诱导性AmpC ?- 内酰胺酶：存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩氏摩根氏菌、粘质沙雷氏菌、普罗威登氏菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、不动杆菌及铜绿假单包菌等菌中 非诱导性AmpC ?- 内酰胺酶：存在于大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中 治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择 ●?-内酰胺抗生素/ ?-内酰胺酶抑制剂 ●头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等） ●碳青霉烯类抗生素 产AmpC酶细菌感染的抗生素选择 ★第四代头孢菌素 ★碳青霉烯类抗生素 ★对其敏感的非?-内酰胺类抗生(如氨基甙类、喹诺酮类)，但也可能通过其他机制产生耐药 应用喹诺酮药物应注意的问题 （1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。 （2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。 （3）药物的相互作用：影响茶碱类药物。 应用氨基糖甙类应注意的问题 1.单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐药性。 2.要联合应用，多与?-内酰胺类联合，有协同作用。 3.因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，而第四代力求在减低毒性的同时，增加对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性。 新的大环内酯类药物的特点: 1.药代动学得到改善，半衰期延长， 2.组织穿透力得到进一步加强，口服吸收好， 3.减少了副作用及不良药物相互作用的发生， 4.对呼吸系感染的重要致病菌中的流感嗜血杆菌 有较好的抗菌活性。 5.新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口 服 ?－内酰胺类抗生素同样的疗效。 6.近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。 大环内酯的新用途 1 治疗弥漫性泛细支气管炎（DPB）：大环内酯类具有免疫调节作用此类药物对DPB的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用 。 2 破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜（Biofilm) 有抑制作用， 可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜绿假单胞菌造成的“菌膜病” 大环内酯的新用途 3 Crohn’s 病 4 肺纤维化（实验室） 5 支气管哮喘（实验室） 6 阻止癌的转移（实验室） 7 男性生育功能不全？ 磷霉素类 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌活性显著增强（详见下表）； 另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌效果，还有利于延缓耐药现象与增加体内毒素清除；与甲硝唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。