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护士长软件记录讲述
护士长管理资料规范化记录 涡阳县阳光医院 赵捷 一、工休会记录本 1、工作要求:病区每月召开工休会一次。 2、记录规范: (1)格式:时间、地点、主持人、参加人员(每次应有5名以上病员或 病员家属参加)。 (2)护士长主持,科主任或住院总参加。 (3)护士长要对病人提出的意见有改进措施。 3、会后要有健康教育并记录 工休会记录本 日 期 内 容 改进措施 地点:医生办公室 主持人:高素侠 2016.1月份 参加人员:5床 8床 5床:我父亲胆结石入院手术,恢复很好,对医护人员服务满意,但个别护士(医生)态度不好,问事情爱理不理。 晨会反馈病人意见,要求注意和病人的沟通。 健康教育:(标题) 存在问题: 1、缺地点、主持人、参加人员 2、内容不充实: 1)只记录了问题无表扬与肯定 2)无问题,无表扬与肯定。 3)缺健康教育 二、业务学习记录 1、全年业务学习计划 2、晨会讲座 3、每月业务学习参加人员签名 4、课件: 2016年元月份业务学习课件 住院病人的健康教育 涡阳县阳光医院外科 高 素 侠 业务学习记录本 1、工作要求:每周一次业务讲座,每月一次业务学习。 2、记录规范:每月业务学习详细记录(课件),每周业务讲座只记录时间、课题和主讲人 存在问题 1、计划表不规范: 2、晨会讲座不需要参加人员签名 3、课件不规范:缺时间、主讲人等 三、护理查房记录本 1、工作要求:每月护理查房一次。 2、记录规范: (1)责任护士汇报护理计划(注意完整性) (2)讨论意见(补充修正护理诊断与措施,包括对疑难问题的 讨论解决了哪些护理上的 问题) (3)护士长提问 (4)护士长评价意见:注意要对护理措施的落实情况进行总结,并指出目前护理工作的重点。 护理查房记录存在问题 1、主持人和报告人不能是同一个人。 (主持人是护士长 报告人是责任护士) 2、病例汇报不完整: 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 简述患者主诉、阳性体征 于几号入院, 主要治疗护理措施 现在一般情况 一、提出以下护理诊断: 书写护理诊断需要注意的问题 1、问题明确,简单易懂 2、有充足的线索作为支持护理诊断的依据 3、确定的问题,是需要护理措施来解决的。 4、一个诊断针对一个具体问题。 5、原因部分必须明确,以便为护理活动提供方向。 6、在书写原因时,不能有易引起纠纷的陈述。 二、讨论 1、护理组长补充修订护理诊断和措施 2、其它护士补充护理诊断和措施 三、护士长指导意见 1、重点评价护理措施落实情况 2、指出目前需要加强哪些护理。 四、提问: 只需要写出标题,不需要记录回答内容 问题分析:(12.27护理查房) 肺心病 心功能不全病人护理 程玉清 男 69岁 因反复咳痰喘30年加重2天入院,入院时体检T P R BP ,精神差,神志清楚 ,急性病容,病情痛苦,听诊双肺呼吸音粗,干湿罗音及哮鸣音,全腹柔软,无压痛,四肢活动可,双下肢水肿,心电图窦性心动过速 胸片双下肺感染。 一、护理诊断 1、有窒息的危险:与清理呼吸道无效有关 2、活动无耐力 与肺功能不全或缺氧有关 3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水肿有关 4、潜在并发症:肺性脑病 电解质紊乱 5、病人紧张、焦虑 与疾病相关知识缺乏有关 二、护理措施:1 2 3 4 三、心理护理:与病人及家属沟通,消除紧张消极情绪,促进有效应对,提高生活质量。 四:健康教育 1、告知病人及家属相关疾病知识,预防及护理 2、避免接触烟尘,刺激性气体,保持室内空气流通 3、保持充足的睡眠和休息 4、定期到医院检查,复诊。 标准护理计划: 1、气体交换受损:肺功能下降、心衰呼衰所致 2、清理呼吸道无效:疲乏、咳痰无力,痰多粘稠;无效的咳嗽方式。 3、心输出量减少:肺动脉高压所致 右心室肥大 心脏泵出血量减少 4、活动无耐力:肺动脉高压所致 心肌受损所致 情绪不稳 焦虑不安。 5、体液过多 :心输出量减少引起排尿减少。饮食不当,液体摄入量过多,钠入量过多。心衰呼衰致内分泌失调引起水钠潴留。 6、潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡 :感染致痰多,使通气换气功能进一步加重,引起酸中毒或碱中毒。 利尿剂的应用。心衰呼衰致A血氧分压下降,A血CO2分压上升引起酸碱失衡。 清理呼吸道无效: 1)相关因素
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