护理风险评估及常用评估量表应用讲述.pptx

护理风险评估及评估量表应用 安岳县中医医院外二科 叶艳华 内容提要 护理风险评估、护理风险管理概念 护理风险管理基本流程 常用护理风险评估量表的应用 1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表 护理风险评估 目的 风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。 护理风险评估 什么是护理风险？ 指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。 什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。 护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低 护理不良事件的发生，保证护理安全。 护理风险管理基本流程 护理风险评估—风险识别 护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。 反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应有的针对性、有效性。 护理风险评估—评估方法 1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正式交谈：如，查房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 护理风险评估—评估工具 有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等 无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等 护理风险评估—评估量表 压疮Braden评分量表 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 日常生活能力评定量表 疼痛评定量表 格拉斯哥昏迷评分量表 新生儿评分表 护理评估量表—压疮Braden评分量表 压疮概念 压疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织的缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如：胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。 留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？ 护理评估量表—压疮Braden评分量表 压疮分期（国际分级方法 ） 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退色，常局限于骨突处。 II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 III期：全皮肤层缺损 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 IV期：组织全层缺损 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂和皮下隧道。 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。 护理评估量表—压疮Braden评分量表 评定项目和标准 该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发生压疮的危险性越高。 15-18分为轻度危险 13-14分为中度危险 ≤