拆解美国联合健康保险控费密码：提前介入诊疗行为降低赔付成本讲述.pptx

◎每经记者 涂颖浩继《每日经济新闻》上期针对我国健康险市场份额和空间、专业健康险公司经营情况的专题分析之后，我们可以了解到，这将是一块极具市场潜力的“肥肉”产业，但要啃下这万亿市场份额 ，健康险产品短缺、专业化经营不足、盈利难等短期问题仍是国内健康险发展历程中面临的挑战。本期专题将以美国最大的健康保险公司——美国联合健康为样本，围绕其健康保险业务（UnitedHeal thcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块来解码健康险“管理式医疗”的经营模式；以权威专家的声音来解读我国健康险发展之困。近年来，通过引入商业保险机制，控制医疗机构过度医疗， 抑制医疗费用过快增长，成为国际上医疗保障体系的改革方向。与此同时，随着商业保险公司在医疗改革中参与度的不断提升，市场空间将逐步打开。有业内人士预计，随着医疗改革的深化，未来我国的基本医 疗保障占比将不超30%，而70%的市场都将属于商业健康险。《每日经济新闻》记者注意到，目前国际上较为成熟的健康险经营模式包括：以英国为代表的国家医疗模式、以德国为代表的社会医疗保险模式 ，和以美国为代表的商业医疗主导的模式。相比之下，我国商业健康险起步较晚，面临着诸如健康险产品短缺、专业化经营不足、盈利难等短期问题。但近年来，我国医疗机构改革方向愈渐清晰，医疗及网络高 科技技术应用加快，给保险公司实施医疗保险业务“精细化”管理带来机会。在此背景下，美国的管理式医疗对我国健康险模式创新具有一定的借鉴意义。甚至有业内人士直言，健康管理模式将会是解决当下诸 多问题的最优模式。管理式医疗成功控费随着国民经济的持续快速发展，老百姓的生活水平大幅提高，健康意识也明显增强，对健康保险产品的需求不断上升，我国健康险发展正当其时。然而，在健康险保费较 快增长的同时，经营健康险的保险机构仍面临亏损的尴尬局面。这一表象的背后，是制约健康险发展的诸多因素：信息化水平低、医疗风险控制难度大、容易引发逆向选择和道德风险。借鉴成熟市场技术方面的 经验，与国家医疗体系相结合，设计出可行的商业模式，是国内健康险公司的发展路径之一。业内人士指出，纵观美国医疗体制的发展历程，结合当下我国医疗体系现状，健康管理模式将会是解决当下诸多问题 的最优模式。上世纪70年代前，美国采用的一直是传统的“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱。今天在我国经常看到并为之头疼不已的大处方、过度医疗等问题 ，也是导致当时美国医疗开支大幅增加，并催生管理式医疗模式的重要原因。所谓管理式医疗模式，是支付方与服务提供方联合提供服务，即保险机构直接参与医疗服务体系管理。其实质在于，医保机构从游离 于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和医疗质量等问题。在美国医疗保险体 系中，保险机构管理医疗机构、管理医生、管理病人，充分发挥保险机构在医疗保险运营管理过程中的作用。管理式医疗模式对医方强化了病人来源的稳定性，以就诊人数的增加弥补了价格上的损失；参保人能 够以较低的保费，享受较好的医疗服务质量；而保险机构则通过参与医保体系的管理，从而实现控费。如保险公司与合作医院的医生签约，要求医生在某种疾病中，严格按照风控体系所设计的用药方式为患者用 药。如果遇到特殊患者时，需要就病情入网申请，批复后可为患者用药。医生擅自为患者用药的，医生和医院之间将面临经济风险。实践证明，此举有效控制了过度医疗消耗带来的医疗费用上涨，并保证了医疗 效率和服务质量的提高。管理式医疗模式现已成为美国医疗保障体制的主体。目前，在美国医疗保障体系中，基本医疗保障占比30%，主要针对特定人群（如年龄超过65岁、儿童或者困难人群等）；商业医 疗保险占比70%，提供基础医疗不覆盖人群的医疗保障。这也是业内预计未来中国医疗保障体系的潜在格局。各产业板块协同发展在管理式医疗模式下，美国的健康险公司是如何参与医保体系的管理，并成功 实现控费的？位于明尼苏达州的联合健康，是美国最大的健康保险公司，成立于1974年。联合健康的主要部分为健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个 板块。作为保险的延伸，后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技术服务公司（Optum Insight）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。从综合健 康管理产业链布局和主营业务收入等经营指标中发现，坚实的保险主业是其成功的基础。长江证券研究报告认为，虽然业务结构相对多元，但从保险业务和其他业务划分来看，公司主要收入和利润依然来自于保 险业务，其中保费收入占比90%，从利润结构来看保险业务利润结构占比70%左右。另一方面，Opt