基本医疗保险培训(医院部分)精要.ppt

基本医疗保险培训医院部分 2016-09 模板 第一章 人社局医保管理体系 我市基本医疗保险主要制度 各管理部门职责 医疗保险管理部门与定点服务机构的关系 我市基本医疗保险主要制度 按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。 医疗（生育）保险处具体职能 拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施； 信息中心具体职能 信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。 社险中心各部门具体职能 全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。 按照行政区划，在全市18个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有21个分中心和1个医疗保险结算中心。 社险中心各部门具体职能 基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作； 业务二处负责医疗保险经办管理工作； 审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查； 医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。 医疗保险管理部门与定点服务机构的关系 当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者,双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。 医疗保险管理部门与定点服务机构的关系（二） 定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。 第二章 医院医保管理体系 第一节 医院的医保组织架构 第二节 医院医保管理与考核 第三节 优化医保管理流程 第一节 医院的医保组织架构 随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系 医保管理部门 医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险科”，部分医院叫“医疗保险办公室”，并平行于医院其他职能部门。由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。 医保管理部门职责（一） 总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。 （一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。 （二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医保知识培训，指导参保人员就医。 （三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。 （四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医保政策执行。 医保管理部门职责（二） （五）协助财务、物价部门做好相应的管理，督促财务部门及时结算和申报。 （六）分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，并针对发现的问题进行处理和改进。 （七）协助做好内部医保信息化建设与管理。 （八）协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办机构调查。 医保管理部门职责（三） （