2012用药安全解读.ppt

临床用药安全与风险管理 范荣兰 一、药品安全性的评价及风险来源 二、用药错误的原因 三、用药错误的分类 四、用药错误发生的环节 五、用药错误分级及其危害 六、用药错误具体表现 七、如何安全用药 八、药品风险的防范 背 景 患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）是患者安全的重要组成部分。已成为国内外研究的热点问题 Medication Safety（用药安全） 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.?each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs.? This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？ 用药安全包括 药品不良反应（ADR）：药物固有的属性， 不属于差错。 用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。 责任人可能是医生、药师、护士。 用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%～20%。 隐患 自行随机购药，不分处方、非处方 用药前不看说明书（凭经验服药） 重复用药 过分迷信抗生素、中药 不按时、按剂量用药 频繁更换药品、模仿他人服药 使用过期药品 隐瞒、漏报药品不良反应或用药错误 二、产生错误的原因 西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人 二、产生错误的原因 三、常见用药错误分类 基于知识水平的错误（青霉素、复方氨苄西林） 基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、执行不了 基于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写、发音如普鲁卡因胺与普鲁卡因等） 基于记忆的错误：忘记患者对某药过敏 四、常见用药错误的环节 用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药、监测 5个环节 处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、配伍、途径、滴速等方面发生差错。 转抄错误：护士在转抄医嘱的各个环节发生的各种差错。 配药错误：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。 给药错误：患者与药品接触的阶段。把正确的药物在正确的时间应用给正确的患者（包括配置、操作环节），并告知患者药物信息。 监测错误：包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状体征或实验室检查数据等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。 五、用药错误分级及其危害 根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正） C级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应） 用药错误分级及其危害 D级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测） E级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。 用药错误分级及其危害 G级差错：造成患者永久性伤害。 H级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过敏性休克、心律不齐等。 I级差错：造成患者死亡。 也可简单分为： 无害差错（A、B、C） 有害差错（D、E、F、G、H、I） 六、用药错误具体表现 — 药名混淆 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死