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CRRT课件解读
二、CRRT的临床应用 1.肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。 (1)重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时: ①血流动力学不稳定; ②液体负荷过重; ③处于高分解代谢状态; ④脑水肿; ⑤需要大量输液。 (2)慢性肾功能衰竭合并严重并发症时: ①尿毒症脑病; ②尿毒症心包炎; ③尿毒症性神经病变。 CRRT的适应证 2.非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质 的清除作用,它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 (1)全身炎症反应综合症或全身性感染: 血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α(TNF-α三聚体,分子量为54,000Da)以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除(高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da)。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。 (2)急性呼吸窘迫综合症(ARDS): CRRT除了可以清除炎性介质,还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水;同时,CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。 (3)急性重症胰腺炎(severe pancreatis,SAP): 早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征,防 治MODS的重要环节,为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态,改善脏器功能,纠正免疫紊乱,是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。 (4)充血性心力衰竭: 在充血性心力衰竭病人,由于有效循环血量减少,交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放,肾小管的钠重吸收增多,造成液体负荷过重与组织水肿,应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。?? (5)肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗: 在肝功能衰竭患者,持续性血液滤过(CVVH)与血浆置换(PEX)联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。 (6)严重的水、电解质、酸碱失衡: ①严重水钠潴留伴明显的器官水肿 ②重度血钠异常(115或160mmol/L) ③高钾血症(6.5mmol/L) ④重度酸中毒(PH7.1) (7)挤压综合症与横纹肌溶解综合症: 肌红蛋白(分子量为17,000 Da)大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭,可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。 (8)心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤,术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等,氮质血症和液体过负荷是常见并发症。 (9)药物过量: CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ①药物的血浆浓度;②药物的亲水性;③药物的蛋白结合率。 (10)高热: 传统降温方法效果差者,可应用正常体温或低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。 CRRT的设备选择 1.常用血滤机器 Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更换滤器(如滤器凝血)时,必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。 Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min,净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下,置换液流率最大4500ml/h;CVVHDF模式下:置换液流率最大2000ml/h,透析液流率最大为2500ml/h;SCUF模式下:净超滤率最大为2000ml/h。 美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机(CRRT机)可进行连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)及血浆置换(PE)等治疗,其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要,最大超滤率可达2000ml/h,可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。 BM25最大的优点是管路便宜,只相当透析管路的价格,从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵,不能行CVVHDF治疗。与四个泵的机器相比,少了一种治疗模式。 德国贝朗的Diapact 1.优点是超滤准确。2.缺点就是自检极其复杂。3.管路全自动冲洗,但是只要稍有疏忽 就会自检失败。4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。5.Diapact的管路比较贵,但是血滤器 可以自由选择。6.对于儿童患者,可以选用
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